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华雯
浙江大学医学院附属第二医院
呼吸与危重症医学科 主治医师
浙江省医师协会呼吸分会哮喘与变态反应学组成员
主持国家自然科学基金青年基金一项
浙江省自然科学基金青年基金一项
以第一作者(含共同)在Respirology，Cell Death Dis等期刊发表SCI文章数篇
参与慢性咳嗽、支气管哮喘指南制定
参与多项慢性气道疾病的全国多中心临床研究
一般信息：夏某某，男，73岁。
PS评分：0分
主诉：胸痛伴咯血3月
既往史：有高血压、糖尿病病史，规律用药，血压血糖控制可
个人史：吸烟60包年
婚育史、家族史：无殊
现病史：
患者3月前无明显诱因下出现胸痛，左侧明显，伴有咯血，量少，痰中带血丝，伴有咳嗽，咳黄痰，量多，伴胸闷气急，活动后加重，无发热。3月来上述症状持续存在，外院就诊胸片提示左下肺占位，1天前来我院急诊，查胸部增强CT：左肺下叶外基底段结节，累及胸膜，左肺门淋巴结增大。现为进一步诊治，拟“肺部阴影：肿瘤？炎症？”收住我科。
体格检查：
脉搏：75次/分；
呼吸：18次/分；
血压：157/86mmHg；
体温：37.3 ℃
神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，未及杵状指，颈部浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。双肾区无叩痛，神经系统检查阴性。双下肢无水肿。
左肺下叶外基底段结节（54*46mm），肺癌可能；累及胸膜。左肺门淋巴结增大。两肺细支气管炎表现；两肺散在纤维增殖灶。
肺穿刺活检，病理提示：低分化癌，倾向鳞状细胞癌。
免疫组化结果：ALK-Lung -，ALK-Lung-NC -，TTF-1 -，NapsinA -，CK7 -，CK5/6 +，P63 +，Ki-67 60%，P53 ++，EGFR +++。符合鳞状细胞癌。
支气管镜检查：未见明显异常。
肿瘤标志物：CEA：10.5ng/ml，CA211：16ng/ml，SCC：2.1ng/ml
B超：脂肪肝，慢性胆囊炎伴胆囊内多发结石，双侧肾上腺区、腹膜后未见明显异常；双侧颈部、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。
颅脑增强MRI：两侧额叶白质、侧脑室旁、半卵圆区多发腔隙灶。老年性脑改变。
全身骨显像：左侧第8-10后肋骨代谢异常增强，不排除肿瘤侵及可能，建议随访；L1-5椎体考虑为退行性改变。
肺功能：
中度阻塞性通气功能障碍，FEV1：1.66L（65.5%）,FVC：2.47(74.4%）;
肺弥散功能正常。
心脏超声：升主动脉增宽，三尖瓣、主动脉瓣少量反流。
CT冠状动脉造影：未见明显异常。
左肺鳞癌（T3N1M0 IIIA）
慢性阻塞性肺疾病
糖尿病
高血压
脂肪肝
放射科
全身骨显像提示不排除肋骨转移可能，请放射科阅片，胸部CT未见明显肋骨转移征象。
胸外科
患者胸部CT提示左肺癌，由于肿瘤较大，侵及胸膜或胸腔内转移可能。建议术前新辅助2周期后再评估手术指征。
肿瘤科
患者初始分期局部晚期，有新辅助化疗指征，建议先行新辅助化疗，降期后再行手术治疗。
放疗科
患者肿块侵犯胸壁及肋骨，诱导化疗后如有手术指征可一起切除，故目前不考虑放疗。如术后有切缘阳性可考虑局部放疗。
完善基线检查：甲状腺/肾上腺/垂体功能，T-SPOT，肝炎标记物全套，HIV，ANA/ANCA等无殊；
2020年7月9日，2020年7月30日行替雷利珠单抗200mgD1+白蛋白紫杉醇 200mgD1，8+卡铂0.55gD1治疗。
胸部CT（2020年6月29日）
胸部CT（2020年8月20日）
胸部增强CT提示：左肺下叶外基底段结节（28*18mm），肺癌可能；累及胸膜，较（2020-06-29）肿块明显减小。左肺门淋巴结增大，较前大致相仿。
复查全身骨显像示：
左侧第8-10后肋、L1-5椎体骨代谢增强，较前（2020-07-06）大致相仿，良性可能，建议随访复查。
2周期后复查评估，肺部病灶明显缩小，评估PR
再次邀请胸外科会诊：
阅胸部CT提示左肺癌较前明显缩小，可考虑手术治疗。
2020年8月27日行胸腔镜下左下肺切除+术中病理+纵隔淋巴清扫+胸腔穿刺置管+胸腔闭式引流术。
术中所见：左侧胸腔少许粘连，肺裂发育不全，结节位于左下肺，质韧，剖面呈灰白色，胸膜无凹陷，无胸膜腔结节，纵隔各组淋巴结肿大。
手术标本类型：新辅助治疗后左肺下叶切除标本
组织学诊断：瘤床可见大量坏死、纤维组织增生、泡沫细胞聚集及多核巨细胞反应，见肺泡上皮异型增生，局灶为浸润性腺癌残留
组织学类型：腺泡型及贴壁型
部位分型：周围型
肿瘤大小：瘤床大小3*2cm
脉管侵犯：阴性
神经侵犯：阴性
气道播散：阴性
切缘：支气管切缘阴性
新辅助治疗效果评估：残留肿瘤细胞＜10%
淋巴结：（第4组淋巴结）0/4阳性，（第5组淋巴结）0/1阳性，（第6组淋巴结）0/2阳性，（第7组淋巴结）0/5阳性，（8组淋巴结）见增生的胶原纤维结节，（第9组淋巴结）0/1阳性，（第10组淋巴结）0/3阳性，（第11组淋巴结）0/4阳性，（第12组淋巴结）0/5阳性，（第13组淋巴结）0/1阳性，（第14组淋巴结）0/2阳性。
免疫新辅助疗法具有很好的治疗效果（MPR率）
免疫新辅助治疗面临诸多问题，期待大型III期临床研究的早日报道以解答
治疗模式：免疫单药or联合化疗or双抗
治疗周期：2个周期？3个周期？4个周期？
手术时机：末次治疗后4周 or 6周 or 8周？
术后免疫维持：是否需要？维持时长？半年？1年？
疗效评价指标及评价标准：MPR能否转化为OS获益仍需研究观察
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