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作者：清华长庚肝胆胰中心 王学栋
中年男性，因“查体发现胆囊多发结石十余年，间断性右上腹痛半年”入我院日间病房，拟行腹腔镜胆囊切除术（LC）
术中常规解剖胆囊三角，初步判断胆囊管（CD）和胆总管（CBD）位置和关系
于前三角解剖出胆囊动脉（GBA），离断后继续扩大显露前三角
前三角粘连较重，显露不佳，吸引器尝试钝性分离出胆囊管，感觉没有间隙，同时炎性渗血较多
电钩继续一点点紧贴进行分离，发现前三角隐约可见管道状蓝色结构，这是什么东东？肝管？血管？果断放弃分离前三角，改为逆行切除
胆囊减压，吸净胆汁
逆行将胆囊自肝脏游离下来
再次观察胆囊三角，见刚刚隐约可见的管道状结构与胆囊管相通，考虑为入肝方向的肝管
于胆囊管根部上双重hemolock离断
胆囊切除后的术野
复习患者半年之前的MRCP，考虑右前肝管（RAHD）和左肝管（LHD）共干，右后肝管（RPHD）低位汇入肝总管，而胆囊管恰恰发自低位汇合的RPHD！罕见的胆管变异！
术野可清晰显示低位汇合的RPHD、发自RPHD的胆囊管、RAHD和LHD的共干以及胆总管（CBD）。回想起术中操作就后怕，幸亏电凝钩走的步子小，幸亏没有用分离钳去强行分离胆囊管，幸亏决定先逆行下胆囊......胆管损伤差点发生！一身冷汗！
切开的胆囊及结石
LC术中如何有效预防胆管损伤？
1、腹腔镜胆囊切除术（LC）中，应电钩紧贴胆囊进行分离，并充分显露部分胆囊床底部，避免分离钳强行分离胆囊管，严格遵循critical view of safety (CVS)技术进行显露，即最终达到胆囊三角只剩胆囊管和胆囊动脉两根孤立管道的效果（如上图，从前后方观察均只剩两根管道），之后才能离断胆囊管。如因出血或炎症粘连达不到上述显露效果，需果断改为逆行切除或胆囊大部切除，必要时中转开腹；
2、荧光腹腔镜有助于判断胆管走行，避免胆管损伤（如上图）；
3、你之所以没有遇到胆管损伤，是因为你做的还不够多！因此，术中操作严禁急躁，应把每一例LC都当成胆管损伤对待，应牢记黄志强院士的教导“胆管损伤是胆道外科医生心中永远的痛！”希望各位肝胆外科医生小心谨慎，远离胆管损伤！
王学栋医生
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