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温故才能用好新！一文盘点 5 大类心衰治疗传统药物的用药细节【文末可阅读既往文章】
慢性心衰治疗的4个基本策略
（一）抑制神经内分泌系统的过度激活
（二）容量负荷的管理
（三）心率管理
（四）进一步改善预后
此前我们花了4天时间系统梳理了当下临床心衰治疗的常用药物。【文末可阅读既往文章】
包括5类传统药物[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）包括在阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）药物中）加上钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂一共6类，或者7类药物（ARNI单独算）。
这些药物在临床上发挥了什么样作用？
在过去的40年间，传统的5类药物对心衰的治疗起到了非常重要的作用。大概40年前（20世纪80年代），虽然已经有了冠心病监护单元（CCU），但是心衰患者的每年心血管死亡率约为50%。
大约20世纪90年代时，“金三角”用于心衰患者的治疗后，心衰患者每年心血管死亡率从50%左右降低到10%，死亡率降低的幅度是60%~80%。
现在有了SGLT2抑制剂、沙库巴曲缬沙坦等新药物后，心衰患者每年心血管死亡率在10%的基础上可以再降低20%左右，也就是降到了8%左右。
下图虽然是模式图，各地方和不同的心衰人群可能情况不同，但是从死亡率下降的趋势可以看出心衰的治疗在过去半个世纪中取得了重大的进步，这其中发挥了重要作用的就是“金三角”、利尿剂等药物治疗。
2017年ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在中国上市，2019年到现在几年间，SGLT2抑制剂作为得到临床充分肯定的新药物的出现，在原有治疗基础上，可进一步改善患者预后，使心衰治疗进入了新的阶段。
以上这些药物在心衰治疗中，可以归纳为4个基本的策略。
抑制神经内分泌系统
的过度激活
阻断RAS的药物，优选ARNI（沙库巴曲缬沙坦）
阻断交感神经系统药物（β受体阻滞剂）
醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）
利尿剂消除液体潴留，使患者处于干重状态。
要求静息心率达标：β受体阻滞剂＋伊伐布雷定。
进一步改善预后
新药SGLT-2抑制剂、维立西呱可用于进一步改善心衰患者的预后。
下面我们来详细解释一下这几条基本策略。
第一个策略，抑制过度激活的神经内分泌系统，主要应用“金三角”包括了阻断RAS的药物（如ARNI/ACEI或ARB，阻断交感神经系统的药物β受体阻滞剂，还有醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），是临床治疗心衰的基本方案。
第二个策略，容量负荷管理，主要为利尿剂的应用。
利尿剂对于有液体潴留的患者是必不可少的，使患者处于“干重”状态。
目前临床的基本治疗方案多为“金三角”加利尿剂。
第三个策略，心率的管理。
如果患者是窦性心律且心率在70次/min以上，可以应用β受体阻滞剂＋伊伐布雷定，以降低心率。
SHIFT研究等资料证明伊伐布雷定可以改善患者预后，所以伊伐布雷定也应该包括在基本治疗中。
第四个策略，SGLT2抑制剂和维立西呱的应用，以进一步改善预后。
此前的讲述中已经提及SGLT2抑制剂能够改善患者预后的，维立西呱我们也进行过相关介绍。【文末可阅读既往文章】
2022年5月，国家药品监督管理局通过优先审评审批程序刚刚批准1类创新药维立西呱片上市。
适用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（射血分数<45%）的症状性慢性心力衰竭成人患者，以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。更多应用细节，我们待有更多在我国临床使用的证据后再谈。
下面再来说说SGLT2抑制剂，无论是否患有糖尿病的心衰患者，在“金三角”治疗基础上加用SGLT2抑制剂，可以使心血管死亡风险和再入院风险显著下降。
目前SGLT2抑制剂的地位已被认为与“金三角”相当，也是心衰临床的基石药物。
又由于其应用方便，可直接用目标剂量，不需要递增过程，而且对心衰患者血流动力学无影响，如不会引起持续的低血压，不影响血钾和肾功能，故可以较安全地用于不稳定或/和稳定的心衰，可以在心衰全程加用。
也就是说可以在临床上有需要时，在应用“金三角”和利尿剂过程中随时可考虑加用，以改善患者的预后，
以上4个是临床上心衰的基本治疗策略。
那么具体应该如何应用这些药物？在确定治疗方案之前，还应该明确几个关键问题。
说明书和指南推荐意见不一致，怎么吗？
专家共识的推荐可以用到临床吗？
……
敬请期待明日精彩内容。
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