作者：江苏省江阴市人民医院 吴志丹

【前言】

在日常的临床检验工作中，血常规是最最普通的基础检验项目。一张完整的血常规报告包含有二十个指标，其中最引人关注的主要是白细胞、红细胞及血小板。

对于血小板这个检测指标，如果检测结果偏低，大家都知道首先检查标本是否凝集，第一时间排除由标本因素导致的假性降低；但是对于血小板数值升高，往往不会引起检验人员足够的思考，甚至包括临床医生。近日遇到一例血小板异常升高的病例，与大家共同探讨。

【病例经过】

患者，女，7个月，于10余天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，渐加剧呈阵发性连声咳，喉中有痰不易咳出，伴发热，体温38.0℃左右，伴鼻塞、流清涕，声音嘶哑明显，稍气急。

至外院先后给予“拉氧头孢、五水头孢唑林、头孢地嗪、氢化可的松、甲强龙”等输液治疗及“特布他林、布地奈德”雾化吸入6天退热，咳嗽减轻，随停药改服中药。

2天前再次出现发热，热峰39.0℃，咳嗽加重，气喘伴气急，于2018年2月12日入住我院。入院查血常规：WBC：12.38×10⁹/L，N% 88.1，L%：7.4，PLT 358×10⁹/L，CRP 44.4mg/L。

给予哌拉西林钠他唑巴坦+阿奇霉素抗感染，甲强龙抗炎平喘，氨溴索化痰，异丙托溴铵、布地奈德氧喷等治疗，完善各项检查。

随后几天，各项检查报告异常的有：流感病毒A阳性，乳酸脱氢酶 459IU/L，羟丁酸328IU/L，碱性磷酸酶176IU/L；补充检查cTn I 阴性，肺炎支原体抗体阴性，结核抗体阴性。

2月14日加用奥司他韦抗病毒。2月19日查血常规：WBC 17.67×10⁹/L，N% 30.8，L% 57.4，PLT 1279×10⁹/L，CRP 4.2mg/L，改为头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素抗感染。血细胞直方图及外周血图片染色镜检如下：

2月22日，复查血常规：WBC 11.24×10⁹/L，N% 62.5，L% 26.9，PLT 941×10⁹/L，CRP <1.0mg/L。

23日，患者无发热，偶有轻咳，无气喘气急，神志清精神可，办理出院，出院诊断支气管肺炎。26日，该患者来院门诊复查，WBC 6.54×10⁹/L，N% 23.7，L% 66.2，PLT 608×10⁹/L，CRP <1.0mg/L

【案例分析】

该患者住院期间检测末梢血常规三次，第二次结果较首次异常升高。临床医生分析考虑感染引起的血管内皮损伤诱导血小板激活、释放，加用了双嘧达莫抗凝治疗。部分检测数据如下:

分析此血小板升高的案例，首先判断该案例血小板是假性升高还是真性升高。

导致血小板假性升高的原因不多，主要是小红细胞、细胞碎片的干扰。

根据油镜下每视野见到1个血小板相当于血小板计数10*10⁹/L的估计原则，且红细胞形态正常，未见细胞碎片，因此可以判断仪器检测的数据是可信的，该患者血小板升高。

目前，越来越多的研究认为血小板和炎症反应相关，血小板及其产物直接或间接地参与炎症反应的发生、发展过程，甚至参与炎症反应综合征。

该病例有较多的感染性炎症证据：7个月大的儿童白细胞分类应该以淋巴细胞占优势，约占到60%左右，该患者12日血常规N%为88.1，L%为7.4，比例严重倒置，且CRP 44.4mg/L，体温38℃以上，PLT 358×10⁹/L。

此外，7个月的儿童，免疫球蛋白的水平远未达到成年人的水平，IgG出生后第三个月开始合成，3-5岁才接近成年人的水平，但是该患者免疫球蛋白检测结果如下：IgG 13.4g/L（参考范围7.0-16.0）、IgA 0.72g/L（参考范围0.7-4.0）、IgM 0.97（参考范围0.40-2.30），实际水平均已升高，尤其是IgG。

IgG在抗感染中起到主力军的作用，能够促进单核巨噬细胞的吞噬作用，中和细菌毒素的毒性，结合病毒抗原使病毒失去感染宿主细胞的能力。

免疫球蛋白的升高也说明该患者受到微生物感染，刺激机体免疫系统活化，激活大量淋巴细胞，合成免疫球蛋白。以上证据有力证明该患儿为细菌性感染。加上流感病毒A阳性，说明该患者为细菌性感染合并流感病毒A感染。

研究表明，血小板在炎症中发挥重要的作用。血小板被血小板活化因子激活后，能够释放多种具有调节炎症作用的化学激动剂，如PF4、β-TG、MIP-1α等；血小板微粒可以活化内皮细胞和单核细胞，促进跨细胞间传递的趋化因子及调节激活正常T细胞表达和分泌的细胞因子两者之间的相互作用；活化的血小板产生的可溶性CD40L能通过激活粒细胞、内皮细胞、淋巴细胞等诱导产生促炎因子，参与肺损伤的形成和血管相关炎性损伤。此外，血小板还能增强中性粒细胞产生活性氧的能力，参与炎症反应等。

综上分析，该病例血小板升高是因为机体受到炎症因子的刺激，血小板被大量激活并释放大量的细胞因子，参与宿主抗感染防御过程。在抗感染中首当其冲的粒细胞在骨髓中成熟后被释放到外周血循环，一半随血液循环运行进入循环池，另一半附着在小静脉或毛细血管壁上成为边缘池，在机体受到微生物侵袭时，边缘池的粒细胞可以迅速补充到循环池，所以白细胞及中性粒细胞能在短期内迅速增高；

而血小板的生成必须由骨髓中的巨核细胞定向分化成熟产生，但是其寿命约7-14天，而粒细胞的平均寿命只有6.3小时，所以血小板升高较晚但持续时间较长。

回顾性分析发现，我院儿科门诊患者血常规检测血小板大多在正常范围内，住院病人中较高比例的患者血小板升高，且大多为下呼吸道感染患者，病症较门诊病人严重。

而本案中血小板异常升高，我分析与该患者病情重，病程长（从发病到出院超过三周）有关，另外与患儿个体差异有关系。

有文献报道，随着儿童全身严重反应综合征病情加重，血小板逐渐降低。所以，血小板在感染性疾病中应激性升高，可以有效增强宿主抗感染防御过程。