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作者：重庆北部宽仁医院 王乾成
52岁女性，因“头痛、腹痛10余天”入院(2021-07-14)。
10余天前，患者淋雨后感头痛、腹痛不适，伴腹胀，大小便障碍，四肢乏力，不能站立行走，病程中有嗜睡、发热，于外院住院，当地医院予以抗感染、补液、营养支持等对症治疗，症状无缓解，诊断不明，入我院消化内科。
外院辅助检查
降钙素原：0.085 ng/ml，正常
电解质：钠119.7 mmol/L↓
白蛋白：32.5 g/L↓
头颅+全腹部CT平扫：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、降结肠、乙状结肠及直肠积液，未见扩张，请结合病史排除肠炎所致；3、腹腔实质脏器未见确切异常；4、双侧胸腔少量积液。
胸片：左肺下野心影重叠区条状影，考虑：慢性感染所致可能。胸片示上腹部部分肠管积气、稍扩张，并见气液平。
既往史、个人史、家族史无特殊。
入消化内科后查体：体温 36.7 ℃ 脉搏 92 次/分 呼吸 19 次/分 血压 118/82 mmHg 疼痛评分：2 分。全腹压痛，肠鸣音减弱。心、肺未查及明显异常。神清，四肢活动可。
入消化内科后完善辅助检查：血常规+CRP：中性粒细胞 75.5%↑。D-Dimer：528 ng/mL↑ 。肝功：白蛋白36 g/L↓。电解质：Na 129 mmol/L↓，CL 95 mmol/L↓，P 0.75 mmol/L↓。血氨、凝血项、PCT、肾功、肌酶谱、血脂、CEA、CA125、CA199、AFP、TORCH五项未见明显异常。
全腹部CT增强(含盆腔)+胸部CT平扫：1. 右肺上叶多发实性微小结节(Lung-RADS 2)，考虑硬结灶或炎性结节可能；2. 左肺下叶慢性炎症；双肺下叶节段性肺不张；3. 肝脏多发异常强化结节，考虑动静脉瘘可能，建议上腹部MRI增强进一步检查；4. 双肾囊肿。
入院后予以吸氧、头孢唑肟抗感染、奥美拉唑抑酸护胃、甘油灌肠、留置导尿、补液纠正水电解质平衡、营养支持等治疗后症状无缓解，经我科会诊后转入神经内科(2021-07-16)。
神经系统查体
神清语晰，精神差，高级认知功能正常，双眼可见水平眼震，余颅神经(-)，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，双侧指鼻试验(+)，双侧跟膝胫试验(+) {PS：患者共济失调与肢体无力不成比例}，乳头平面(T4节段)以下针刺痛觉、触觉减退，双下肢振动觉、运动觉正常，四肢腱反射对称引出(++)，双侧hoffman征(-)，双侧下肢病理征(-)，脑膜刺激征(-)。
实验室检查：甲功FT3 1.71 pg/ml↓(2~4.2)，甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体阴性。血常规、空腹葡萄糖、肌酶谱、电解质、结核杆菌(TB-DNA)、人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒二项(TP-Ab、TRUST)、结核抗体、PPD、结核感染T细胞检测、自身抗体谱14项、ANCA相关血管炎检测、磷脂综合征二项、血沉均无明显异常。
神经电生理检查
2021-07-16 四肢运动感觉传导、针极肌电图、重复频率电刺激：
1、MCV：左尺神经、右正中神经运动传导速度减慢。左正中神经、右尺神经、双腓总神经、双胫神经运动传导速度正常。
2、SCV：双正中神经、双尺神经、双腓浅神经、双腓肠神经感觉传导速度正常。
3、肌电图：左腓肠肌内侧头、右三角肌肌休时呈电静息，轻用力时运动单位电位平均时限、波幅均正常，所查肌肉肌电图表现正常。
4、重复频率电刺激（-）。
影像学检查
2021-07-17 头颅+全脊柱MR：
脑脊液检查(第1次)
2021-07-19 脑脊液检查：无色透明，压力110 mmH2O。细胞总数197×106 /L↑，有核细胞数187×106 /L↑，单个核细胞比99%，蛋白1.18 g/L↑，葡萄糖2.2 mmol/L↓(同期指血糖6.5 mmol/L)，氯114.4 mmol/L。一般细菌、隐球菌、真菌涂片检查、TB-DNA、抗酸染色、一般细菌培养均(-)。
同时外送血清及脑脊液相关抗体，并予以甲泼尼龙(500 mg)冲击，治疗数天后症状无明显改善。
神经电生理检查
2021-07-21 动态脑电图：
影像学检查
2021-07-22 头颅+颈髓MR增强：
自阅片：颈7-胸1椎体对应脊髓中央管附近线状强化病灶，颈髓软脊膜及延髓软脑膜强化。
影像学检查
2021-07-23 胸髓+腰髓MR增强：
自阅片：腰膨大、脊髓圆锥软脊膜强化明显，伴中央管附近线状强化病灶。
经激素冲击治疗后，患者症状无明显缓解。
脑脊液检查(第2次)
2021-07-26 复查：无色透明，压力70 mmH2O。细胞总数70×106 /L↑，有核细胞数36×106 /L↑，单个核细胞比99%，蛋白0.22 g/L，葡萄糖2.7 mmol/L↓(同期指血糖12.2 mmol/L)，氯124.8 mmol/L。一般细菌、隐球菌、真菌涂片、抗酸染色、一般细菌培养均(-)。
同时外送血及脑脊液TBA。予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，激素逐渐减量为50 mg qd(患者体重45 kg)口服维持治疗。
影像学检查
2021-07-27 腹主动脉+胸主动脉CT血管成像：
经治疗后患者仍间断头痛、腹痛，双下肢无力症状有所波动，但逐渐加重，肌力下降为2级，持续留置尿管，并出现嗜睡、精神差。因甲泼尼龙冲击治疗效果欠佳，2021-07-30给予静注人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d治疗。
脑脊液检查(第3次)
2021-08-04 再次复查：无色透明，压力80 mmH2O。细胞总数121×106 /L↑，有核细胞数121×106 /L↑，单个核细胞比97%，蛋白0.26 g/L，葡萄糖2.8 mmol/L↓(同期指血糖6.3 mmol/L)，氯126.1 mmol/L。一般细菌、隐球菌、真菌涂片检查、TB-DNA、抗酸染色、一般细菌培养均(-)。
讨论：定位、定性，需要完善的辅助检查？
【感谢关注，明日待续……】
来源：那些神经病
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