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黄先生因为诊断为直肠癌肝转移，来到中山医院结直肠外科就诊。2022年7月首次就诊时，直肠和肝脏磁共振提示：直肠癌累计前列腺和精囊腺，伴肠周和骶前淋巴结转移。PETCT提示：肝内多发转移，腹膜后多发淋巴结。
看到上述化验单，黄先生很沮丧，他虽然看不懂报告，但也知道自己的病情已经很晚期。主诊医生常医生给予进一步安排：肠癌免疫组织化学检查和基因分析，提示黄先生是微卫星高度稳定（MSS，pMMR患者，基因为RAS、BRAF基因野生型）。
鉴于患者比较瘦弱，直肠癌局部侵犯精囊腺无法根治性手术，医生制定了治疗方案：先放疗+免疫治疗让直肠肿瘤缩小，争取达到根治性切除的目标；肝转移灶在治疗后观察，如果进展再追加靶向治疗。
2022年7月至11月，黄先生接受了CAPOX 化疗6周期，同步放疗25次（54.5Gay），同步免疫治疗PD1治疗6次，治疗后，患者排便明显通畅，进行疗效评估。MRI提示直肠癌肿瘤明显缩小，达到根治性手术切除标准；肝转移灶同时消失不见。主诊医生在2022年12月给予患者做了机器人直肠癌保肛手术，肝转移病灶消失，则予以随访观察。术后病理：直肠癌肿瘤残存1%， 清扫12枚淋巴结均无转移。Dworak评分TRG3; AJCC评分TRG1； 肝脏病灶消失未手术。手术完成后3周，黄先生康复顺利，接受了后续的2次CAPOX化疗。随访发现肝脏和肠道均无肿瘤。2024年12月，患者已经是术后2年复查，本次的检查提示患者直肠和肝脏均正常，无肿瘤复发。
患者男、71岁，诊断为直肠癌肝转移 （cT4N+M1），为初始原发灶和转移灶均不可切的晚期患者。基因状态为MSS，KNBP基因野生型。对于初始不可切除的直肠癌肝转移，很多肿瘤科医生会首先采用化疗+靶向治疗的策略。期望肿瘤缩小后，再分期手术切除直肠癌和肝转移病灶。
针对这位患者，主诊医生医生依据最新研究成果，给予不同的治疗策略，通过放射治疗，将冷肿瘤变成热肿瘤，从而使患者对疫治疗变成敏感。该患者在放疗+免疫治疗+化疗治疗后，不仅切除直肠癌，更惊喜的是肝转移病灶治疗后直接消失，目前随访2年无复发。
总体来讲，放疗、免疫治疗与化疗的联合为直肠癌肝转移提供了新的生存希望，尤其在MSS型患者中突破显著。
但需要注意的是，该治疗模式未来需通过精准生物标志物筛选人群，并优化治疗顺序及毒性管理，进一步提升疗效。
来源：复旦大学中山医院大肠癌诊疗中心
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