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上期回顾
内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为治疗早期胃癌、高级别上皮内瘤变及较大胃腺瘤的标准微创方法。其优势在于能实现整块切除（en bloc resection），便于精确的病理学评估，并显著降低复发率。然而，ESD操作技术难度大、学习曲线陡峭，对术者的技术要求极高。本文结合相关文献与个人操作经验，希望对同仁们有所助益。
适应证评估：严格遵守指南，确认病变符合ESD治疗标准（如：分化型腺癌、无溃疡、直径<2cm的黏膜内癌；或其他病变经评估可行ESD等）。
影像学评估：高质量的白光内镜、染色内镜（如靛胭脂）、电子染色内镜（NBI/BLI/FICE等）及超声内镜（EUS）至关重要，用于明确病变边界、范围、浸润深度（确认局限于黏膜或黏膜下层浅层）及有无淋巴结转移迹象。
患者准备：充分的术前沟通，获取知情同意。术前禁食禁水，停用抗凝药及抗血小板药物（根据指南和心内科医生评估进行桥接治疗）。术前30分钟可给予黏液清除剂（如链霉蛋白酶）和祛泡剂（如西甲硅油），以获得清晰视野。
内镜系统：推荐使用治疗型胃镜，带副水管和足够大的钳道（≥3.2mm）。
切开刀：多种刀具可备选，各有优势：
Dual Knife / IT Knife系列：通用性强，适合多数步骤。
Hook Knife：对处理纤维化组织、止血和精细解剖有优势，尤其适合初学者。
Hybrid Knife（水刀）：集成水射流黏膜下注射功能，可减少器械交换，提高效率。
TT Knife：三角刀头，适合快速预切开和剥离。
注射剂：甘油果糖+靛胭脂+肾上腺素混合液是最常用的“万能溶液”。透明质酸钠注射液维持抬举效果更持久，适用于较大病变或纤维化明显的部位。
高频电发生器：熟悉设备（如Olympus ESG-100/300, ERBE VIO等）的输出模式（Endocut Q, Swift Coag, Forced Coag, Spray等）及参数设置。
其他：金属夹（包括OTSC）、热活检钳、CO₂送气装置等。
目的：明确病变边界，确保切除范围足够（距病灶边缘3-5mm）。
技巧：使用针形切开刀或热活检钳，在低功率模式（如Forced Coag 20~25W） 下进行点状标记。
标记点不必过于密集，清晰可见即可。对于边界不清的病变，可先进行染色。
“抬举征”（Lifting Sign）评估：注射后黏膜是否良好抬举是决定能否继续ESD的关键。若抬举不良，需高度警惕深层浸润（sm2以深）可能，应考虑中转手术。
多点注射：从口侧端开始注射，液体因重力会向肛侧流动，有利于维持整体抬举效果。
“边切边注”：不要一次注射过大范围，应在剥离过程中随时补充注射，始终保持剥离前沿的良好抬举。
刀头方向应始终朝向腔内，避免朝向肌层，以防穿孔。
对于部位困难、操作难度大的病变，可优先切开远侧端及两侧黏膜，再由近至远行V字形剥离，方便视野和操作。
切割深度应达到黏膜下层，完全切断黏膜肌，减少后续剥离难度。
目的：核心步骤，将病变黏膜下层与固有肌层完整分离。
技巧：
“正面直视，层次优先”： 调整镜身，始终保持剥离层次在视野的正中央。优先寻找黏膜下层的纤维网状结构，这是正确的解剖层面。
“小步快跑，由易到难”： 不要贪图大刀阔斧。先从一个容易的切入点开始，建立正确的层面后，再像“滚雪球”一样逐步扩大剥离范围。
牵引是关键（必要时）：高质量的牵引可以显著降低操作难度及手术时间。
透明帽：持续而稳定地压下组织，提供对抗牵引力，是最基本也最重要的牵引方式。
重力牵引：通过变换患者体位，利用重力让黏膜瓣/病变组织自然下垂，暴露剥离视野。
器械牵引：附加器械（如夹子+橡皮圈进行内牵引；夹子+鱼线进行外牵引）创造张力，使剥离层面展开，视野清晰，事半功倍。
处理纤维化/粘连：
轻度纤维化：可用刀尖进行“啄木鸟”式点凝或快速电切。
重度纤维化：换用Hook Knife，钩住纤维条索，向上提起离开肌层后再通电切断，绝对禁止“拉锯”或盲目电切。
保持视野清晰： 及时冲洗、吸引，明确辨认血管和肌纤维。靛胭脂使黏膜下层染成蓝色，有助于区分组织。
血管处理：对于较粗的黏膜下血管，先预凝后切断。使用Swift Coag模式（40~50W） 轻轻接触血管，待其变白凝固后再切断，可有效减少出血。
目的：彻底止血，预防迟发性出血，必要时闭合创面。
技巧：
所有可见血管残端均需用热活检钳（Soft Coag 60~80W） 或切开刀尖端进行充分凝固。
对于大面积创面或位于胃窦、胃体下部高蠕动区域的创面，可用金属夹进行荷包缝合或间断缝合，以减少迟发出血风险和促进愈合。
对于疑似极微小穿孔或薄弱点，可用金属夹夹闭。
胃上1/3（贲门、胃底）
难点：操作空间小，镜身自由度低，倒镜操作难度大。
对策：熟练运用倒镜技术；使用短而灵活的刀；充分利用透明帽推开皱襞；可根据部位选择正镜、倒镜或交替操作；必要时可选用双弯曲治疗镜增加角度。
胃角
难点：角度刁钻，肌层薄，易穿孔，操作距离及空间因个体化差距而不同。
对策：可调整患者体位（左/右侧卧位），利用重力暴露病变；注射足量液体形成厚垫；剥离时极度小心；通过点吸气及充气精准控制适宜的操作距离，制造操作空间。
胃窦
难点：蠕动频繁，视野不稳定。
对策：术前可使用解痉药；助手协助按压腹部；快速精准操作；创面建议积极夹闭。
伴有溃疡或瘢痕的病变
难点：抬举征阴性或不良，纤维化严重。
对策：术前EUS精确评估；从溃疡周边正常黏膜处开始剥离；大量使用透明质酸钠维持抬举；优先使用Hook Knife处理纤维组织。
预防：术前纠正凝血功能；术中及时预凝血管；术后质子泵抑制剂（PPI）足量应用。
处理：术中渗血可用刀头Coag模式喷凝；小动脉喷射性出血用热活检钳精准钳夹止血；对于广泛渗血，可用止血粉等新型止血材料。
预防：保持正确剥离层次；处理纤维化时“提起再切”；避免过度电凝。
处理：
术中及时发现：及时换用CO₂送气，立即用金属夹夹闭破口。术后禁食水、胃肠减压、强效抗生素保守治疗，多数可避免外科手术。
延迟发现：若出现气腹、腹膜炎体征，需立即请外科会诊。
患者管理：术后禁食24~48小时，之后逐步过渡到流质、半流质饮食。静脉滴注PPI至少72小时，后改为口服PPI 4~8周。
标本处理：将切除标本展平，用大头针固定于泡沫板上，标明方向，浸泡于10%福尔马林中送检。病理报告应包含：病变大小、组织学类型、浸润深度、水平及垂直切缘情况、脉管侵犯情况。
随访：根据病理结果决定后续治疗方案（是否需追加外科手术）。术后3、6、12个月复查胃镜，之后按计划长期随访。
学习曲线：ESD技术的掌握需要系统的动物实验培训和由易到难（从小弯、胃体下部的较小病变开始）的病例积累。建议在经验丰富的导师指导下进行。
团队配合：一个配合默契的助手和护士团队是手术成功的重要保障。术前充分沟通，术中默契配合。
心态与耐心：ESD是一场“马拉松”，而非“百米冲刺”。保持耐心，追求安全和质量，远比追求速度更重要。遇到困难时，沉着冷静，必要时适时中止手术或寻求帮助是明智之举。
十二指肠ESD经验及操作技巧 | 中日携手・遵医领航⑥
作者：遵义医科大学附属医院 王海波
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