里昂共识是国际上较为权威的胃食管反流病诊断共识，2023年里昂共识发布了2.0版本的更新，旨在提高现代GERD诊断的特异性，使确诊GERD、倾向于脑肠互动异常疾病或其他食管疾病时排除GERD的食管诊断流程更规范。我国的《胃食管反流病诊治规范》也于同年发布。两项共识意见均对GERD的定义和诊断作出了重大更新。

2006年蒙特利尔共识将GERD定义为由于胃内容物反流到食管或口腔引起不适的症状和（或）并发症的一种疾病。然而并非所有不适症状都与胃内容物反流直接相关，基于症状的GERD诊断将高估GERD的发生率，引起误诊与不必要的医疗资源浪费。因此，里昂共识2.0在本次更新中提出了须干预的GERD（Actionable GERD）的概念：存在典型的不适症状、内镜下存在与反流相关的病理学证据和（或）反流监测提示酸暴露异常（使用里昂共识阈值）。对于需要长期抑酸治疗、优化治疗或进行侵入性治疗（如腹腔镜下胃底折叠术、磁环下括约肌增强术、内镜下抗反流手术或减肥手术）的患者，需通过上述条目明确GERD的诊断。如患者表现为烧心、反流、胸痛等典型症状，可能质子泵抑制剂（PPI）试验阳性即足够明确诊断，对其他非典型症状的患者（咳嗽、声嘶等食管外症状）和PPI无应答者，在进行侵入性GERD治疗或长期治疗前应行食管检查。

中国人群与西方人群存在差异，里昂共识提出的GERD诊断标准并不完全适于中国人群。既往研究表明，中国GERD人群的反流负荷通常较低，食管炎多为低级别，为此，我国《胃食管反流病诊疗规范》对GERD诊断提出符合国人特色的标准，只要符合以下任何一条即可确诊GERD：

里昂共识1.0指出，洛杉矶分级C级或D级食管炎是GERD诊断的确切证据，而洛杉矶A级或B级食管炎不能完全明确GERD诊断，还需进行反流监测进一步确诊。然而，近年对B级食管炎患者进行24小时pH-阻抗反流监测的研究发现，结合酸暴露时间（AET）与阻抗指标（PSPW＜61%或MNBI＜2292Ω），100%的B级食管炎患者存在客观的病理性反流证据，提示内镜下发现洛杉矶B级食管炎可作为独立诊断GERD依据。因此，里昂共识2.0及我国GERD诊疗规范均指出，内镜下发现洛杉矶B/C/D级食管炎的患者均可直接确诊为GERD，而无需进一步检查确认。

在临床实践中，不少的无症状人群内镜检查下也可发现洛杉矶A级或B级食管炎。对于无症状低级别食管炎的处理，目前国内外诊疗共识意见尚无定论。我国一项纳入248例无症状低级别食管炎的多中心回顾性队列研究发现，约76.2%患者在1年内复查胃镜发现食管黏膜愈合，89.9%患者在随访的1年内不会新发GERD症状，不管是A级还是B级食管炎的无症状患者使用PPI和不使用PPI组的GERD症状新发率与持续性食管炎患病率均无显著差异。不过，无症状B级食管炎相比A级食管炎，1年内更容易新发GERD症状，且食管炎的严重程度更重，而随访出现GERD症状的患者，在这一阶段更可能出现严重食管炎。

总的来说，无症状低级别食管炎总体相对预后良好，进行治疗干预的意义不大，属于无需干预的GERD，而无症状B级食管炎或随访时出现GERD症状则具有临床意义，这部分患者需要注意随访复查。

我国GERD诊疗规范对GERD的诊断流程做出如下提议：

1、对于以典型GERD症状及常见非典型上消化道症状来就诊的患者，建议先行内镜检查排除器质性病变，如内镜下表现无法确诊GERD（食管黏膜无明显病变或洛杉矶A级食管炎）则进行2周的PPI试验性治疗，如PPI试验阳性则诊断为GERD，PPI试验阴性则建议进行反流监测明确症状是否与GERD有关；

2、对于以食管外症状为主诉就诊的患者，建议先行内镜检查排除器质性病变，如内镜下表现无法确诊GERD（食管黏膜无明显病变或洛杉矶A级食管炎），根据患者症状表现进行下一步检查，如患者合并典型GERD症状，则进行4周的PPI试验性治疗，后续流程同典型GERD症状患者，如患者为孤立的食管外症状，则建议直接进行反流监测明确症状与反流的关系。

反流监测是诊断GERD的最重要工具之一，反流监测可根据仪器类型分为无线胶囊式pH监测、24小时导管式单纯pH监测与24小时导管式阻抗-pH监测。里昂共识2.0强调了停用PPI（off-PPI）进行96小时无线pH监测是明确未确诊GERD的首选手段，因为96小时的监测时长对GERD的诊断率最高。一项针对38例具有反流症状但24小时阻抗-pH监测结果阴性的患者的研究显示，off-PPI 96小时无线pH监测结果使得76%患者的诊断由功能性烧心转变为GERD。里昂共识2.0列出了无线pH监测的参数阈值：（1）所有天的AET＜4.0%，反流-症状关联阴性，可排除GERD；（2）AET＞6% 持续≥2天可诊断为GERD，支持进行针对GERD的治疗；（3）全天AET＜4.0%且反流症状关联阳性，符合反流高敏感标准；（4）任何不符合GERD、反流高敏感或正常标准的长时间反流监测则归类为不明确的GERD。然而无线pH监测目前暂未在我国普及，上述正常人阈值来源于西方人群，不一定适合中国人群。

虽然24小时阻抗-pH监测对GERD的诊断率不如96小时无线pH监测，但24小时阻抗-pH监测可联合pH变化和阻抗事件进行检测，具有自身独特的优势。里昂共识2.0建议考虑典型反流症状与过度嗳气相关，或疑诊反刍综合征，或拟评估肺部症状与反流的相关性的未确诊GERD患者进行off-PPI的24小时阻抗-pH监测，因为24小时阻抗-pH监测可分别明确嗳气的类型、计算餐后反流的次数以及预测食管外症状对PPI的应答。

另外，对于已经确诊GERD但经过适当治疗后症状仍然持续的患者，建议服用PPI（on-PPI）时进行24小时阻抗-pH监测，用于评估升阶治疗（抗反流手术）的必要性。里昂共识提出将酸暴露时间（AET）＞6.0%作为确诊GERD的阈值，而我国则将AET＞4.0%作为国人的GERD诊断阈值。在中国人群中，酸暴露时间百分比（AET）＞6%的人群和AET 4%~6%的人群对质子泵抑制剂的有效率相似，因此提高AET的阈值并不能使中国GERD人群获益。

另外，诊断GERD不仅要依靠AET，还需观察其他指标。总反流次数、反流后吞咽诱发蠕动波（PSPW） 指数和夜间远端基线阻抗（MNBI）是近年来新提出的pH-阻抗参数，上述参数可显著区分烧心患者和健康志愿者，以及区分AET正常（AET＜4.0%）和AET异常/边界值（AET≥4.0%）的患者。在on-PPI监测下，联合AET＞0.5%和总反流次数＞40次两个参数，约79%这类患者对抗反流手术有效；联合AET＞4.0%和总反流次数＞80次和MNBI＜1500Ω三个参数，可更加有效预测抗反流手术的疗效，约85%患者可从手术中获益。不管是off-PPI还是on-PPI下进行24小时阻抗-pH监测下，组合指标相比单个指标对疗效预测也更具优势。

唾液胃蛋白酶检测是诊断GERD的一种新型无创方法，只需收集患者不同时间点的唾液，将唾液滴加在检测卡上即可得出唾液中胃蛋白酶的浓度。胃蛋白酶是一种存在于胃、十二指肠的物质，如在唾液中检测出胃蛋白酶可提示胃内容物反流的存在。我国一项纳入77名存在GERD症状患者和12名健康志愿者的单中心研究，采集了患者空腹、餐后及症状发生时的唾液标本计算唾液胃蛋白酶的平均浓度，结果提示，以胃蛋白酶平均浓度157.10 ng/ml为阈值时可有效区分存在GERD和健康志愿者（敏感性80%，特异性 83%），以122.65 ng/ml为阈值时可有效区分近端反流和健康志愿者（敏感性100%，特异性 66%）。唾液胃蛋白酶检测作为一种简便易行、经济实惠的诊断方法，对于没有条件开展反流监测项目的医院来说，可考虑用于辅助GERD诊断的工具。

钾离子通道竞争性阻滞剂（P-CABs）是近年新上市的一种强效抑酸药，过去几年在亚洲地区开展的多项随机对照试验提示P-CABs治疗反流性食管炎的疗效不劣于PPI，2023年在欧美地区开展的一项多中心大型随机对照试验也同样证实了这一点，并且指出P-CABs在治疗高级别食管炎时更具优势。此外，P-CABs在非糜烂性胃食管反流病（NERD）按需治疗中，相比PPI和安慰剂可更快地缓解患者烧心症状。上述循证证据进一步肯定了P-CAB治疗GERD的作用。