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病例分享一例

2020-09-08作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：刘长福中国人民解放军总医院心内科

主诉

男性，78岁，间断胸闷，胸痛12余年，再发1年，加重2月。

现病史：

患者于2008年5月受惊吓后突发胸闷、胸痛、憋气，伴有出汗、乏力、并向双侧下颌放散，自服硝酸甘油片无明显效果，症状持续不能缓解。患者大约10小时后在309医院就诊，诊断‘急性心肌梗死’，后转至304医院住院治疗，急诊行冠脉造影显示‘冠脉三支病变，LCX闭塞，于回旋支植入一枚支架。术后患者症状缓解，病情稳定后出院。出院后正规服药治疗，病情稳定。于2009年3月在304复查冠脉造影，建议行冠脉搭桥手术。同月患者于阜外医院行CABG手术。术后规律服药治疗，病情平稳，规律阜外医院门诊随访。于2019年7月左右无明显医院上述症状再发，以胸闷为主，症状以活动后明显，每次发作持续数分钟，经休息后症状缓解。无明显胸痛、大汗、咽部紧缩感，未做特殊会诊，2020年5月中旬左右无诱因上述症状加重，性质同前，为进一步治疗收治我院。

既往史

有高脂血症病史多年，有颈动脉粥样硬化病史多年，发现有糖尿病病史2年，否认肝

炎、结核、疟疾等传染疾病病史，否认高血压，脑血管疾病，精神疾病病史。

诊疗思路及过程--体格检查

体温:36.6℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：116/64mmHg，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，未见皮下出血点，胸骨正中可见长约20cm手术疤痕，右下腹可见长约5cm手术疤痕，左下肢可见长约30cm手术疤痕，毛发分布均匀，无肝掌，蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，头部正常、无畸形，眼睑无水肿，下垂及闭合不全，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，。

诊疗思路及过程--心电图

大致正常心电图

诊断

1，冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

冠状动脉支架植入术后

冠状动脉搭桥术后

新功能1级

2，2型糖尿病

3，高脂血症

治疗方案

该患者在日常中反复出现胸痛胸闷的症状，并且既往有过冠状动脉支架植入病史以及冠状动脉搭桥病史，在临床的冠状动脉粥样硬化心脏病的患者评级中属于极高危的患者，应该密切观察治疗患者血管的缺血情况贺患者三支的病变情况，积极给予抗血小板，降脂等改善心功能的治疗。同时该患者有严重的糖尿病，糖尿病会加重血管的钙化情况，应关注血糖的控制。并且针对目前的冠脉造影情况给予积极的血运重建治疗。

对于该患者应该强化降脂治疗。

指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。

该患者有高血脂的病史，又反复发生心血管再发事件，应积极给予降脂治疗。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊。

临床思辨

1，ACS患者发病急，死亡率高

2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。

3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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