作者：中国医科大学公共卫生学院 沈阳市第一人民医院 常雁婷 隋轶

急性缺血性卒中（AIS）是一种严重的神经系统疾病，其主要原因是脑血管的阻塞或破裂导致的脑组织供血不足，进而引发脑组织缺氧和坏死。这种疾病的发病率和致残率较高，且在全球范围内造成了严重的健康负担。在缺血性卒中的发展过程中，存在一种特殊的情况，即大坏死核心的形成。大坏死核心通常是指ASPECTS≤5分或CT灌注影像提示坏死核心≥70 ml，通常伴随着更高的死亡率和严重的神经功能损害。过去，针对大坏死核心的治疗选择非常有限，然而，随着血管内治疗技术的进步，治疗策略已经从小坏死核心扩展到大坏死核心，为更多的患者带来了新的希望。

血管内治疗是通过经导管介入的方式，直接作用于血管内部，清除血栓，恢复脑血管的通畅，从而恢复脑组织的供血和功能。这种治疗方法可以迅速恢复脑血流，减少神经损伤，恢复神经功能，提高患者的生活质量。在过去，针对AIS的血管内治疗人群主要集中在小坏死核心的患者上；对于大坏死核心的患者，血管内治疗的效果并不理想，主要的顾虑为出血、水肿甚至死亡。

近两年，针对大坏死核心患者的血管内治疗再获突破。首当其冲的是2022年的RESCUE-JAPAN研究，该研究旨在评估急性大坏死核心的缺血性卒中患者中早期血管内治疗的有效性和安全性。研究结果显示，在大坏死核心患者中进行早期血管内治疗可以显著提高患者的生存率和生活质量。紧随其后，ANGEL-ASPECT和SELECT-2研究结果在2023年的国际卒中大会上发表。其中ANGEL-ASPECT研究结果表明，在选定的患者中，血管内治疗可以显著减少死亡率和残疾率，同时提高患者的生活质量；SELECT2研究结果再次证实，在药物治疗基础上联合血管内治疗在急性前循环大血管闭塞所致大梗死核心患者中同样安全有效。2023年5月4日发表在Neurology上的一篇关于大坏死核心的meta表明：在大血管闭塞性卒中伴大缺血核心的患者中，与药物治疗相比，EVT可改善功能结局，而不会增加sICH风险。以上研究为大坏死核心患者的血管内治疗提供了有力的证据，并推动了该领域的进一步发展。

虽然如此，能从血管内治疗获益的大坏死核心人群依然需要进一步甄别。临床中常见的影像学筛选手段为NCCT和CTP，探究这两种方法对于大坏死核心患者预后的预测至关重要。我们基于国际INSPIRE数据库的AIS患者信息，通过二元logistic回归筛选出能够影响患者预后的临床因素。从结果来看，ASPECTS评分、坏死核心体积、年龄、性别、NIHSS评分、心房颤动等因素与患者预后具有相关性。因此我们联合上述因素分别建立了ASPECTS与CTP两种模型对大坏死核心患者的预后进行更精准的预测。

同时，澳大利亚国际学者林隆婷博士研究团队与我们合作研究了国际INSPIRE数据库中大坏死核心患者的特征，并多角度讨论ASPECT和CTP在预测大坏死核心的预后中的优劣。基于国际多中心、高质量、大样本的INSPIRE数据库患者基线信息分析结果显示，ASPECTS≤5分和CTP＞70 ml两个因素与不良功能预后均显著相关（P=0.005；P<0.001）。然而进一步的分析结果显示，发病6小时内患者的平扫CT影像无法准确反映患者的不良功能预后，而CT灌注影像则不受影响采集时间的限制。因此CT灌注影像对于预测大坏死核心的预后可能更加准确。

总而言之，AIS的血管内治疗已经从小坏死核心发展到大坏死核心，为患者带来了新的治疗机会和希望。过去，大坏死核心患者面临着较高的死亡率和严重的神经功能缺失，治疗选择有限。随着血管内治疗技术的进步和研究的深入，越来越多的研究表明血管内治疗在大坏死核心患者中的重要性。最近的研究为大梗死核心患者的血管内治疗提供了科学依据。未来，随着技术的不断改进和临床实践的推动，血管内治疗在大坏死核心患者中的应用将进一步扩大，为更多的患者带来康复的机会和希望。

来源：CSA&TISC 2023每日新闻