张 炯

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.06.011

［基金项目］江苏省卫生健康委员会重点项目(K2024051);中国人民解放军东部战区总医院临床专项研究课题(22LCYY-XH7)

[作者单位]东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心(南京,210016)(张 炯:副主任医师、副教授、硕士生导师,现任江苏省老年医学会肾脏病分会常务委员、江苏省医师协会肾脏内科医师分会委员、江苏省康复医学会肾脏病学分会副主任委员)

关键词 老年 肾脏衰老 肾功能精准评估 多模态肾脏影像

老年肾脏疾病管理是肾脏疾病诊疗和老龄社会群众保健的重要一环。因此,基于肾脏疾病专科诊疗,做好老年肾脏疾病的管理,不仅要全面提升专科医生临床诊疗能力,还需注重护理及人文关怀。老年人群慢性肾脏病(CKD)和急性肾损伤(AKI)的风险显著增加,各系统和各器官机能老化,多病共患,多重用药加重肾脏负担。因此,明晰肾脏衰老特征,准确评估肾功能对于老年病科和肾脏病科医师的临床诊疗和医学科研工作具有重要意义。

肾脏老龄化的特征

老年肾脏可出现肾小球硬化、间质纤维化、动脉硬化、肾质量减少、肾小球滤过率(GFR)降低、血管阻力增加、尿浓缩机制减退和酸碱失衡。宏观来看,肾脏皮质减少与衰老有关,通常从30岁左右开始下降,而髓质的体积增加,从而维持肾脏整体体积。50岁后,髓质不再增加,整体肾脏体积减小;同样肾脏重量也会随之变化。伴随年龄增长,肾脏表面因慢性缺血瘢痕形成而不规则,肾实质中囊肿增多。微观看,随着年龄增长,完整或正常肾小球数量逐渐变少。50岁后,系膜细胞和内皮细胞数量逐渐减少,导致肾小球毛细血管网结构完整性受损,有效滤过面积缩小,进而GFR降低,70岁后更显著。随年龄增长,足细胞密度逐渐降低,老年足细胞更容易受到压力,脱落率更高。随着年龄增长,肾小管的体积、数量、长度减少,肾小管憩室(局部囊性扩张)数量增多,特别是远曲小管,肾小管萎缩伴随肾小管基膜增厚;间质体积增加伴随间质纤维化,甚至出现炎症细胞。肾小管萎缩和肾间质纤维化是肾脏衰老主要的肾小管间质病理改变。血管方面,衰老肾脏的血管改变首先引起皮质性肾小球硬化,随后导致近髓性肾小球肥大,进而发展为近髓性肾小球硬化。

老年肾脏疾病的特征和肾功能评判

老年人肾小球疾病中IgA肾病和微小病变肾病相对较少,而膜性肾病等相对多见,在继发性肾小球疾病中,糖尿病肾病、Ⅱ型或Ⅲ型新月体肾炎、膜增生性肾小球肾炎,以及高血压和药物相关的肾小管和肾血管病变的发病率相对较高,也可继发于恶性肿瘤性疾病,包括骨髓异常增殖性疾病和实体肿瘤,如淀粉样变性。

衰老肾脏的功能改变表现为GFR下降、肾小管功能受损、肾血管阻力升高和内分泌功能紊乱。与年龄相关的GFR下降早已被认识,是用于评估与年龄相关的功能下降的基本参数。需注意的是,衰老本身并不一定会导致需要临床诊断的肾功能下降。GFR可以保持稳定至少到70岁。因为老年肾脏仍具有一定的代偿机制来维持“正常的肾功能”,包括肾单位代偿性肥大和肾小管功能调整,以适应肾单位数量减少和功能减退。肾脏老化,加上高龄老人衰弱、肌肉减少和营养不良的发生率高,因此GFR的评估较困难。尽可能准确地获取GFR数据对于老年患者肾脏疾病的分期诊断、预后分析、联合用药组合和药物剂量调整非常重要。

由于肌肉量和膳食蛋白质摄入量随年龄增长而下降,因此,血清肌酐不应作为估算GFR的首选标志物。特别是,较低的肌肉量或蛋白质摄入可能导致使用基于肌酐的估算肾小球滤过率(eGFRcr)时对测量的肾小球滤过率(mGFR)的系统性高估,对CKD患病率的低估。胱抑素C不受肌肉量和饮食蛋白质摄入的影响,被认为在老年人中比肌酐更为优越。在基于肌酐(eGFRcr)和胱抑素C(eGFRcys)的两种估算GFR方法的比较中,较低的估算值可能更为接近真实GFR。在CKD患者中,基于肌酐和胱抑素C的全年龄谱方程(FASCr-Cys)比基于肌酐和胱抑素C的CKD-EPI方程(CKD-EPICr-Cys)更优。

新型影像技术在老年肾损伤中的应用

老年人在其他疾病的进展和诊疗过程中,极易发生急性或慢性肾损伤。目前,超声可评估肾脏灌注,肾脏阻力指数(RRI)被视为评估肾脏灌注的重要指标,有助于预测AKI的短期可逆性。对于危重患者,如果早期RRI数值越高,则后期AKI的分期也越严重,不良预后发生率高。目前临床判断肾脏慢性化病变主要依赖病理对肾脏纤维化程度的评估。作为当今医学影像研究中的热点问题之一,多模态功能磁共振对了解肾脏疾病的病理生理特点和预后判断已展现出重要的价值。血氧水平依赖成像(BOLD-MRI)可有效检测肾内氧合的变化,在老年人群中,根据其参数R2*值升高可鉴别诊断肾脏内部缺氧的病因是年龄相关或AKI所致。扩散加权成像(DWI)用于量化组织中水分子的布朗运动来提供组织微结构生物信息,可反映肾组织中微循环状态。老年人的全身平均DWI-ADC参数呈现随年龄增长的下降趋势,因此,根据ADC下降幅度,可判断肾脏慢性化损伤的进展主要与年龄相关还是疾病所致。磁共振弹性成像(MRE)是一项能够在体内量化组织机械特征(即组织硬度和黏度)的全新功能MRI技术,在CKD患者中MRE序列参数值与肾组织纤维化程度密切相关,可用于老年肾脏结构的评估和慢性化病变进展的随访观察工具。

老年肾脏疾病的综合管理

老年肾脏疾病需要一个综合的管理模式。

(1)多学科协作:基于共病特征,高水平的肾脏病专科临床查房和常态化的多学科协作讨论会诊相结合。目前心血管-肾脏-代谢综合征的概念、一体化治疗和联合用药的理念正在普及。因此,做好老年肾脏疾病的管理需要多学科团队共同努力。

(2)早期筛查诊断:鉴于肾脏疾病早期症状不典型、容易被忽视的特点,以及老年患者多药共用的情况,定期的肾脏功能检查尤为重要,提高住院老年患者和体检老年人群的CKD检出率。

(3)队列随访:注重肾脏疾病的慢性化特点,建立老年肾损伤人群临床数据库和样本库,线下和线上随访相结合,对于特殊患者同时联合肾脏疾病营养评估门诊和肾脏替代治疗门诊随访。

(4)健康教育及生活方式干预:不仅包括肾脏病专科的健康教育,还包括联合用药和共病管理教育,比如最新的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂类药物的研究进展和用药方案。医护一体化进行肾脏疾病相关的营养管理、运动管理、睡眠管理和精神压力管理。营养和运动疗法是老年CKD患者的基本非药物治疗;这些疗法不仅可以增强药物治疗的效果,还可以帮助维持认知功能和生活质量。

(5)提高社会认知:2014年国际肾脏病学会组织的世界肾脏病日活动主题是“慢性肾脏病与衰老”;此外,2024年主题强调“人人享有公平的肾脏病医疗服务”和2025年主题指出“早期检测和干预对于肾脏病的重要性”等方面均涉及老年肾脏健康管理。因此,利用多平台宣传,提高全社会对肾脏疾病的认知,也是做好老年肾脏疾病管理的一个重要举措。

小结:随着人类寿命的不断延长,人口老龄化对肾脏疾病的临床实践提出新的要求。了解肾脏老化的病理生理学特征和临床特征,学习应用肾脏疾病诊断和预测的新方法,多学科合作、注重医护一体化管理和随访,对于老年肾脏疾病管理,维持一生的肾脏健康和功能有重要意义。

【引用本文】张炯. 肾脏衰老特征及在老年肾脏疾病管理中的应用[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(6): 563-564.

ZHANG Jiong. Elucidate renal senescence and optimize the management of kidney diseases in the elderly[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(6): 563-564.