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心衰易损期，岂止于易损？

2020-12-26作者：论坛报沐雨综述

心力衰竭原创

中国心力衰竭诊疗指南2018首次提出了一个新的名词‘易损期’。这个名字让许多人困惑不解。同一词常用于冠心病，指的是因缺血或梗死而累及的心肌。心肌受损程度可以加剧并导致一系列严重合并症，但也有改善和恢复的可能。将这个名词加之于心衰，似有些牵强，心衰时的心肌已达到衰竭程度，岂止于易损？命名不是重点，关键在于其实质，即有什么临床意义。

心衰易损期的时段

心衰易损期指因心衰住院患者出院后的3个月，这是一个心血管不良事件高发的危险期，患者死亡率和因心衰的再住院率分别高达15%和40%。

有研究显示，心衰患者出院后1～3个月的全因死亡风险较未住院的心衰患者显著增加4～6倍，且以心衰恶化死亡事件为主要原因（CHARM研究事后分析）；另有研究显示，30%的心衰患者再住院发生在出院后2个月内（Chun等）。

易损期管理临床意义重大

易损期在心衰演变过程中的位置介于急性心衰（住院）和慢性心衰之间，正是这一过渡阶段的早期。处理好易损期的问题，有助于患者顺利转变为慢性心衰，并维持长期稳定。反之，患者就会反复发生失代偿而再住院，病情迅速走向终末期，或出现各种严重合并症甚至死亡。

出院后必须尽早稳定

如果出院后患者不能尽早达到稳定状态，对患者整个病程必定十分不利，因为心衰是一种慢性进行性疾病，即使初始的心脏损害已经缓解或消失，病情仍会持续和进行性发展，目前尚无法使之完全停顿和逆转。每一次失代偿住院均会使心衰进展加速，最终就会进入到难治性和终末期心衰阶段。在遏阻心衰进展上，易损期处理是一个关键的节点，而长久以来易损期治疗效果不理想也就成为心衰全程治疗的一个瓶颈。提出这一问题，研究并解决之，也就成了心衰治疗的重要目标。

易损期出现高风险有多重原因

已知的原因是多方面的。EVEREST研究多因素分析表明，收缩压低、低钠血症、血肌酐水平高、N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）和醛固酮水平增高等均是心衰患者的独立死亡风险预测指标。这一结果提示易致死亡的患者往往基础状态差，血流动力学不稳定，有肾功能损害、神经内分泌过度激活以及电解质紊乱。

这些问题是我们已知和熟悉的，出院前后患者的处理重点即在此，但治疗未奏效原因何在？是否还有被忽略的其他因素？是需要进一步思考的。

心率增快也是易损期患者死亡的独立预测指标

这在EVEREST研究中已得到证实。患者心率控制在61～70次/分风险最小，是较为理想的管理范围（加拿大OFFECA研究）。须注意，此时的目标心率与慢性心衰不同，后者的目标心率为60次/分左右。这也说明心率管理的个体化体现在心衰的不同阶段，需要细致观察、耐心调节、逐渐进行。

（作者：南京医科大学第一附属医院黄峻）

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