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在"中华医学会第二十二次病毒性肝炎及肝病学术会议暨2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会"上，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）/代谢相关脂肪性肝炎（MASH）领域的诊疗进展成为与会专家关注的焦点议题。整体而言，MAFLD/MASH领域呈现出认知革新、技术突破、新药研发三方面的重要进展。这些前沿研究成果不仅为临床实践提供了重要依据，还将有力推动我国MAFLD/MASH 诊疗水平的整体提升。本报特邀南京大学医学院附属鼓楼医院李婕教授将大会相关内容整理成文，以飨读者。
MAFLD/MASH ：肝脏核心功能障碍与CRHMS的交互网络
肝脏是人体代谢调控的核心器官，其功能异常直接参与代谢性疾病的发生发展[1,2]。在能量代谢中，肝脏主导糖异生、脂肪酸β氧化及VLDL介导的甘油三酯转运，功能失调可导致胰岛素抵抗、高血糖及血脂异常。作为物质代谢中枢，肝脏还可调控氨基酸代谢、尿素循环及胆汁酸合成。此外，肝脏分泌FGF21代谢调节激素，与脂肪、肌肉等外周器官形成代谢网络对话。当肝脏脂质代谢失衡，慢性肝脏脂毒性会引起肝细胞功能障碍，不仅可导致MAFLD/MASH，还将推动全身多系统器官疾病的发生与发展进程。
代谢性疾病与MAFLD之间互为因果，二者相互影响。我国MAFLD的共病发生率较高，有数据显示，66.2%的肥胖患者以及51.8%的2型糖尿病（T2DM）患者合并MAFLD[3]。MAFLD共病加剧了严重肝脏事件、肝纤维化等事件风险[4]。
MAFLD并非局限于肝脏的局部病变，而是心血管-肾脏-肝脏-代谢临床综合征（CRHMS）病程中的重要组分。当前，学界日益形成共识：CRHMS是一种由共同的病理生理机制包括代谢性炎症和调节异常，尤其是胰岛素抵抗驱动的导致平行多器官功能障碍的系统性疾病[5]。这也提示我们，在临床实践中需对MAFLD患者实施覆盖多系统的全程动态评估与长期综合管理策略，通过早期干预阻断各器官间的病理级联反应，进而有效延缓并发症进展，最终改善患者的远期结局。
NIT推动诊疗模式转变，MASH迈向“无创时代”
国内外权威指南均将早期筛查与非侵入性评估（NIT）作为MAFLD管理的核心策略。2024年中国《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》明确指出，肥胖、T2DM、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒及无症状转氨酶升高等高风险人群应优先筛查脂肪肝及纤维化（推荐意见2），并强调合并进展期纤维化的患者需进一步筛查肝细胞癌（HCC）（推荐意见3-4）（图1）[6]。
图1. 中国《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》提出MAFLD早筛建议
（引自CSID&CSH大会幻灯）
除此之外，国内外指南均进一步细化了NIT的分层管理流程。例如，2024年欧洲肝脏研究学会（EASL）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）和欧洲肥胖症研究学会（EASO）联合发布的《EASL-EASD-EASO代谢相关脂肪性肝病管理临床实践指南》针对有肝纤维化风险和肝脏相关合并症的人群提出NIT评估策略[7]（图2）。我国指南则提出了更精确地评估脂肪性肝炎和纤维化程度的分层管理流程，要求动态整合FIB-4、振动控制瞬时弹性成像（VCTE）、增强型肝纤维化评分（ELF）等指标，联动多学科团队评估代谢合并症与纤维化进展[6]。
图2. EASL-EASD-EASO指南针对有肝纤维化风险和肝脏相关合并症的人群提出NIT评估策略
（引自CSID&CSH大会幻灯）
FIB-4<1.3提示进展期纤维化风险低，仅需常规监测；FIB-4处于1.3-2.67区间时，需结合肝脏硬度检测（如VCTE）判断：若LSM<8.0 kPa为低风险，≥8.0 kPa则需转诊；FIB-4>2.67时，直接转诊肝病专科。
值得注意的是，NIT的应用显著提升了MAFLD筛查效率与成本效益。一项基于1000例MAFLD患者的经济学研究显示，与标准治疗相比，FIB-4联合ELF或VCTE可降低检测出肝纤维化患者的平均成本，使进展期纤维化检出率提高114%，同时减少42%的不必要转诊[8]。
2025年8月27日，美国食品药品监督管理局（FDA）药品评价与研究中心（CDER）发布公告，FDA接受VCTE作为非肝硬化MASH患者临床试验可能的替代终点指标[9]（图3）。该认定意味着MASH新药研发在将来有希望无需完全依赖有创的肝脏活检，而是通过监测Fibro-Scan的VCTE测量的肝脏硬度等NIT指标来评估药物疗效。FDA的这一动向标志着MASH新药研发正从“组织学时代”逐步迈向“无创时代”，这不仅将加速现有药物的开发进程，为更多创新机制MASH药物提供了更高效的研发路径，更为MAFLD的早期干预和精准治疗奠定了技术基础。
图3. FDA接受VCTE作为非肝硬化MASH患者临床试验可能的替代终点指标
（引自CSID&CSH大会幻灯）
MASH新药研发进展与临床挑战
近年来，MASH新药研发已进入关键临床验证阶段，研发格局已发生显著转变，逐步聚焦于THR-β激动剂（如Resmetirom）、含GLP-1的单/多受体激动剂（如司美格鲁肽、Survodutide）、FGF21类似物（如Efruxifermin、Pegozafermin）这三大核心靶点，形成以它们为主导、泛PPAR激动剂等为补充的"三分天下"态势（图4），研发焦点也随之转向这些核心靶点的临床验证。
图4. 2025年MASH新药研发管线呈现出“三分天下”的新格局
（引自CSID&CSH大会幻灯）
关键药物进展
THR-β激动剂：Resmetirom于 2024年3月经FDA附条件批准用于治疗MASH的药物，在改善肝纤维化和缓解MASH方面展现出显著疗效[10]。另一同类药物HSK31679（中国研发）处于II期临床试验阶段。
含GLP-1的单受体/多受体激动剂：GLP-1单受体激动剂，可通过减重、改善胰岛素敏感性、抗炎作用以及调节脂肪代谢，显著改善肝脏健康，帮助减轻肝脏脂肪积聚，进而促进肝脏纤维化的逆转[11]，已展现出对MASH的获益[12]。
GLP-1/GCG双受体激动剂，兼具GLP-1受体激动剂的作用以及GCG受体的激活效应，可直接作用于肝脏，增加肝脏脂肪酸氧化、促进肝脏糖原分解和糖异生，降低胆固醇、减少甘油三酯合成，从而改善肝脏代谢，并且有助于改善炎症及肝纤维化[13-15]。Survodutide的II期临床研究证实其在改善MASH和肝纤维化方面均取得了显著的积极结果[16]。基于此项研究，在2024年获得CDE 的“突破性疗法”的认定。目前，Survodutide正在MASH患者中开展2项大型III期临床试验，旨在进一步评估其在MASH合并不同阶段肝纤维化（F2-F3）/代偿性肝硬化(cF4)患者中的有效性和长期安全性。
FGF21类似物：作用机制包括改善肝脏脂肪代谢、减轻肝脏炎症反应、减少肝纤维化等[17]。Efruxifermin的II期试验提示其达到了肝纤维化改善且无MASH恶化的主要终点[18]。其相关药物正在III期临床试验中。
然而，尽管部分药物在MASH治疗中展现出积极信号，临床上仍面临多重挑战。一方面，肝纤维化逆转仍是关键难点，目前核心药物在肝纤维化改善效果仍需III期研究进一步证实。另一方面，研究表明MASH患者心血管事件风险显著高于肝脏事件（尤其F0-F2期患者心血管死亡为首要死因），因此MASH患者远期结局的改善需兼顾肝脏结局和心血管结局，这将直接影响未来药物研发终点的设定与治疗策略的优化（图5）。除此之外，临床转化效率受限，受试者筛选成功率低等问题仍有待解决。
图5. MASH患者远期结局的改善需兼顾肝脏结局和心血管结局
（引自CSID&CSH大会幻灯）
小结与展望
在MAFLD/MASH诊疗领域，一系列突破性进展正为患者带来显著希望。面向未来，该领域机遇与挑战并存，或需重点聚焦三大战略方向：其一，深化靶点协同策略，通过探索"含GLP-1的单受体/多受体激动剂、THR-β激动剂、FGF21类似物"等多靶点联合模式，突破单一靶点在肝纤维化逆转中的效能瓶颈；其二，构建全病程精细化管理体系，系统优化受试者筛选标准与疗效评估方法，提升临床研究质量与转化效率；其三，强化硬终点（心血管事件、肝细胞癌等）的长期验证与随访研究，将治疗获益从组织学改善（如纤维化程度）拓展至远期生存率、生活质量等临床实际获益，推动诊疗从替代终点向实质性健康结局跨越。随着生命科学技术与临床研究的持续深入，这一领域有望为患者带来更精准、更全面的治疗方案，切实改善整体健康预后。
文末调研
专家简介
李婕 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院
南京大学医学院附属鼓楼医院感染性疾病科主任
主任医师、教授、博士生导师，美国斯坦福大学、香港大学访问学者
国家医学高层次人才（优秀青年医师）
江苏省医学会感染病分会候任主任委员
中国研究型医院学会肝病专业委员会常委、中华医学会肝病学分会青年委员
承担5项国家自然科学基金及其他国家、省部级课题共27项，获省部级科研奖励共13项
以第一/通讯作者在Lancet Gastroenterology & Hepatology，Hepatology、American Journal of Gastroenterology、eClinicalMedicine、Clinical Gastroenterology Hepatology，Protein&cell等杂志发表SCI论文90余篇，其中3篇入选ESI高被引，入选全球前2%顶尖科学家榜单。
参考文献
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3.Zhou J, et al. Epidemiological Features of NAFLD From 1999 to 2018 in China. Hepatology. 2020 May;71(5):1851-1864.
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8.Srivastava A, et al. Cost-comparison analysis of FIB-4, ELF and fibroscan in community pathways for non-alcoholic fatty liver disease. BMC Gastroenterol. 2019 Jul 11;19(1):122.
9.https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-accepts-proposal-reasonably-likely-surrogate-endpoint-mash-all-cause-mortality-or-liver-related
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18.Harrison SA, et al. Safety and efficacy of once-weekly efruxifermin versus placebo in non-alcoholic steatohepatitis (HARMONY): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2b trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Dec;8(12):1080-1093.
审批号：SC-CN-18114
有效期至：2026年9月16日
仅供相关医药专业人士进行医学科学交流
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