患者信息

张某，77岁男性，因“发热1天”于9月1日入院。

现病史

该患者为本院职工，入院前1天出现发热，体温38.9℃，伴畏寒、乏力、流涕，无咳嗽、咳痰等症状。自行服用洛索洛芬后体温正常，但次日体温再次升至39℃，遂至发热门诊就诊。患者有慢性肾功能衰竭规律透析病史，肌酐854μmol/L，尿素氮24.74mmol/L。

急诊给予厄他培南静脉输液治疗，并完善胸部CT。CT显示双肺存在多种形态病变，包括磨玻璃影，呈地图样分布；还有结节及结节周围渗出，分布于双肺多处。

既往史

有高血压、糖尿病二十多年，糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、肾性贫血等，曾因慢性肾衰急性加重住ICU并行血滤脱水，此后规律血透，从每周三次减至两次 。同时有过敏性鼻炎病史，春秋季反复流涕，近两三年嗜酸细胞比例持续轻度升高。

体格检查

体温37.7℃，心率63次/分，血压144/58mmHg，血氧饱和度91%，双肺闻及少量湿啰音。

初步诊断

发热原因待查，社区获得性肺炎可能性大，同时合并慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等多种基础疾病。

辅助检查

诊疗过程

最初考虑肺部感染鉴别诊断时，因患者有发热及肺部影像学改变，虽呼吸道症状不突出，但仍首先考虑社区获得性肺炎。结合其透析、糖尿病等基础，推测可能病原体包括血行播散的肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌以及血源性真菌感染，故选用哌拉西林他唑巴坦治疗，并完善多项辅助检查，如血培养、痰涂片加培养、眼底检查、肝脏超声、真菌相关检查等。治疗上，继续使用厄他培南，给予鼻导管吸氧及床旁血滤。

病情变化与深入分析

次日患者体温降至37.3℃，但第三天再次发热至38.9℃，出现精神萎靡，血氧饱和度下降，达到I型呼吸衰竭标准。呼吸科会诊后考虑平喘覆盖不足，加用莫西沙星以强化对社区获得性肺炎的覆盖。然而，用药一剂后患者出现意识模糊等神经系统症状，怀疑脑血管事件，完善头颅及胸部CT。头颅CTA显示双侧颈内动脉狭窄等，神经科会诊考虑急性脑梗死不能除外。同期胸部CT显示病灶显著进展，患者因氧合状态差转入内科重症监护病房（MICU），行气管插管机械通气。

转入ICU后，回顾病情发现，虽起初怀疑血行播散感染，但存在诸多不符点，如PCT一直偏低、血培养未报警、循环稳定等。同时，社区获得性肺炎的治疗效果不佳，也需考虑非典型病原体感染、MRSA感染以及结核、真菌等其他病原体感染可能。此外，患者嗜酸性粒细胞比例升高以及病程中出现的脑梗死表现，提示还需考虑非感染性病因。

为此，进行了一系列检查，结果显示常见病毒、军团菌、支原体衣原体抗体及细菌、真菌涂片培养等均为阴性。血培养持续无报警，肺泡灌洗液NGS结果显示多种病原体，但各病原体的致病性需进一步分析。人形支原体虽可引起社区获得性肺炎，但多定植于泌尿系统；白色念珠菌肺部定植常见，真正感染比例低；单纯疱疹病毒在肺部检出价值有限；表皮葡萄球菌考虑为污染；鲍曼不动杆菌致病性存疑。查阅文献发现人形支原体在肺部感染患者中可分离出，给予治疗后部分患者好转，故调整抗生素，采用莫西沙星联合米诺环素针对人形支原体治疗。

治疗困境与全面思考

尽管给予针对性治疗，患者仍每日发热，体温高峰较前降低1℃左右，呼吸支持条件难以降低，氧合指数有所改善但仍处于ARDS状态。神经系统症状有所好转，考虑之前可疑脑梗死可能为TIA或全身反应在脑部的表现。复查CT显示肺部病灶部分扩大，实变范围仍大，治疗陷入僵持。

此时需全面思考治疗效果不佳的原因：一是考虑特殊病原体，如人形支原体治疗效果可能不佳；二是病原体对所用抗生素耐药；三是危重症患者药代动力学特点，持续血液滤过及体内代谢变化影响药物浓度；四是感染灶清除不足，痰液引流不畅；五是可能存在其他感染部位；六是继发院内感染；七是需考虑非感染性替代诊断。

患者嗜酸性粒细胞显著增加，从入院时逐渐升高，9月9日计数涨至八千多，比例达50%多。对于嗜酸性粒细胞增高，需考虑过敏相关疾病、寄生虫感染、血液系统疾病、结缔组织病等。该患者查总IgE轻度升高，大便找虫卵阴性，ANCA阴性，骨髓涂片及活检提示嗜酸性粒细胞增多。结合患者肺部呼吸衰竭表现，考虑急性嗜酸性肺炎可能。

明确诊断与精准治疗

检索文献发现，急性嗜酸性肺炎多在1989年首次报道，与吸烟或环境因素可能相关，病理表现为急性和机化性弥漫性肺泡损伤，间质大量嗜酸性粒细胞浸润。病程多在四周以内，常见症状包括干咳、呼吸困难、发热、低氧性呼吸衰竭，实验室检查早期中性粒细胞增多，随后嗜酸性粒细胞百分比明显升高。诊断需结合病史、接触史，排除EGPA等疾病，影像学可见广泛磨玻璃改变等 。肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞计数大于25%有诊断意义。

呼吸科会诊建议甲泼尼龙40毫克，一天两次，经讨论，考虑患者情况，最终选择甲泼尼龙80毫克，一天三次，用三天后逐渐减至40毫克，一天两次。使用激素后，患者呼吸支持参数可下调，氧合指数超过200，嗜酸性粒细胞在两三天内降至较低水平。9月15日复查CT显示肺部磨玻璃影基本吸收，小结节消失，仅存少量胸水及右下肺部分病变。9月16日患者意识清楚，脱机成功，拔除气管插管，后续进行振动排痰、康复训练等。9月22日转入呼吸科病房继续减激素治疗，10月2日可在搀扶下下地步行，10月10日出院。