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Lancet N：无症状严重颈动脉狭窄选择手术还是内科治疗？

2022-12-14作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

无症状颈动脉狭窄会增加脑缺血事件的风险。大约20年前，三项随机临床试验确定了颈动脉内膜切除术（CEA）（vs 单纯最佳内科治疗[BMT]）对无症状颈动脉狭窄（60%~99%）的患者中的益处--Veterans Affair、ACAS和ACST研究。从那时起，人们开始观察到颈动脉相关脑血管事件在下降，最可能的原因是药物治疗（如他汀类药物、抗血栓和抗高血压药物）发展和生活方式的改变（如戒烟、减肥、改善饮食和改善体育活动）。2020年，一项针对5221名狭窄程度>50%的无症状颈动脉狭窄患者的真实登记研究显示，CEA和单独BMT相比，5年内卒中风险差异仅为2.3%。其他数据表明，狭窄进展和高度狭窄与卒中风险增加有关。因此，无症状颈动脉狭窄患者单用BMT或联合CEA或颈动脉支架置入术（CAS）治疗的最佳方法仍存在争议。指南还基于ACST和其他随机对照试验（例如，欧洲卒中组织或欧洲血管外科学会的指南），建议对无症状颈动脉狭窄（狭窄程度超过60%）进行额外的有创治疗，特别是对卒中风险增加的患者，如进行性狭窄或狭窄伴无回声斑块或微栓塞。荟萃分析和随机试验的数据部分显示，与CEA相比，CAS围手术期卒中风险更高，而手术后两者风险没有显著差异，这让人们对最佳内科治疗产生了怀疑。

据我们所知，尚未发表过头对头比较BMT和CEA或CAS治疗无症状颈动脉狭窄的研究，因此指南建议仍然基于大约20年前的证据进行推荐。2022年10月来自德国的Tilman Reiff等在Lancet Neurology上公布了SPACE-2试验结果，旨在直接比较CEA联合BMT和CAS联合BMT，比较CEA或CAS和单独BMT。

SPACE-2是一项在奥地利、德国和瑞士36个研究中心进行的多中心、随机、对照试验。根据欧洲颈动脉外科试验标准，招募了年龄在50~85岁、狭窄>70%的无症状颈总动脉远端或颅外颈内动脉狭窄患者。最初设计了三组试验，其中一组为单独BMT（随机分配比为2.9: 2.9 :1），后来因为招募缓慢，修改了SPACE-2研究设计，把SPACE-2拆分为两个亚研究（SPACE-2a和SPACE-2b），SPACE-2a和SPACE-2b都分为两组，分别比较CEA+BMT和BMT以及CAS+BMT和BMT，都按照1:1随机化。

主要疗效复合终点包括30天内任何卒中或全因死亡，或5年内同侧缺血性卒中的累积发生率。主要安全终点是CEA或CAS后30天内任何原因导致的卒中或死亡。主要分析采用ITT分析，包括SPACE-2、SPACE-2a和SPACE-2b中所有随机的患者，并使用个体患者数据进行荟萃分析。我们进行了两步分层分析，首先评价CEA和CAS对单独BMT的优效性，然后评估CAS相对于CEA的非劣效性。最初，我们计划招募3640名患者；然而，由于招募不足，该研究不得不提前停止。本报告提供了5年随访的主要分析。

在2009年7月9日至2019年12月12日期间，招募了SPACE-2、SPACE-2a和SPACE-2b的513名患者，其中203名（40%）被分配给CEA+BMT，197名（38%）被分配到CAS+BMT组，113名（22%）被分配到单独BMT组。随访中位数为59.9个月（IQR 46.6~60.0）。

CEA+BMT组30天内主要疗效终点发生率为2.5%（95% CI 1.0~5.8），CAS+BMT为4.4%（2.2~8.6），单纯BMT为3.1%（1.0~9.4）。Cox比例风险检验显示，CEA+BMT vs 单独BMT（HR 0.93，95%CI 0.22~3.91；p=0.93）以及CAS+BMT vs 单独BMT（1.55，0.41~5.85；p=0.52）的主要疗效终点风险没有差异。未发现CEA或CAS对BMT的有效性，因此未进行非劣效性检验。在CEA组和CAS组中，术后30天内发生了5次卒中，无死亡。在5年的随访期内，CAS+BMT和单独BMT组均发生了三次同侧卒中，而CEA+BMT组没有发生。

最终作者认为，在5年的观察期内，CEA+BMT或CAS+BMT在30天内卒中或死亡或5年内同侧卒中的风险均未优于BMT。由于样本量较小，因此应谨慎解释结果。

来源：脑血管病及重症文献导读

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