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肺癌严重威胁着广大患者的生命健康，免疫治疗的出现彻底改变了肺癌的治疗格局，为患者带来了显著获益。近些年来，随着各种PD-1/PD-L1单抗药物上市以及医保政策不断优化，越来越多的免疫治疗药物走向临床，并得以广泛应用。然而随着免疫治疗的不断普及和深入，以“用药时间短、疗程不足”为代表的一些临床应用问题也随之暴露，推动我国免疫治疗的规范化、科学化发展任重道远。
基于上述背景，CSCO（中国临床肿瘤学会）免疫治疗专家委员会及领域专家共同发起了CSCO【“拯救生命的另一半”—肺癌免疫治疗全国规范化诊疗项目】，齐力打造《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》（简称《白皮书》）。《白皮书》内容丰富、循证充分，内容涵盖免疫治疗方案选择现状、疗效评估现状、持续治疗现状等，可真实反映我国肺癌免疫治疗持续用药现状，为临床诊疗提供有力的循证学依据。这对于缩小各地区/层级诊疗差异、提高肺癌患者免疫治疗的临床获益、推动我国免疫治疗规范化用药等具有重要意义。
近日，《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》重磅发布！值此契机，该项目的执笔专家西安交通大学第一附属医院姚煜教授就《白皮书》开展背景、项目亮点以及核心内容进行了分享和阐述，现整理精粹如下。
专家简历
姚煜 教授
肿瘤内科主任、主任医师、博士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中华肿瘤康复支持治疗学组副组长
国家肿瘤质控中心肺癌质控专委会委员
国家肿瘤质控中心抗肿瘤监测专委会委员
中国医药教育协会肿瘤化疗专委会副主委
中国医药教育协会肿瘤转移专委会副主委
CSCO恶性黑色素瘤专业委员会常委
CSCO肺癌专业委员会常委
吴阶平肿瘤多学科诊疗委员会常委
陕西省抗癌协会常务理事
陕西省抗癌协会化疗专业委员会主任委员
西安市医学会肿瘤学分会主任委员
陕西医学会肿瘤内科专业委员会常委
西安市抗癌学会秘书长
JCO 中文编委
任重道远
合力推动我国肺癌免疫治疗规范提升
Q1：《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》正式发布，您作为主要执笔专家之一，请您简要谈谈这个项目的背景和目的？
姚煜教授访谈视频
姚煜教授：2020年我国肺癌新发病例约82万例，死亡病例约72万例。作为我国发病率和死亡率位居第一的恶性肿瘤，肺癌严重威胁着广大患者的生命健康，改善肺癌患者的生存需要社会各界的共同关注。免疫治疗的出现改变了肺癌的治疗格局，为患者带来了巨大的生存获益。近些年来，多种免疫检查点抑制剂相继获批并被纳入医保，目前肺癌免疫治疗已经实现了从非小细胞肺癌到小细胞肺癌，从晚期的后线治疗及一线治疗，到围手术期的新辅助及辅助治疗的全覆盖，肺癌免疫治疗的时代已经到来。随着免疫治疗的深入，各种问题也逐渐暴露，如用药时间短、疗程不足等，让免疫治疗的疗效打了折扣。根据我国真实世界免疫治疗持续用药现状的研究数据显示，相当一部分患者的平均用药时长仅为4个周期左右，远低于免疫治疗的临床指南及共识的推荐时长，由于过早的停药，使大约50%患者的生存与预后明显变差，形势不容乐观。
推动免疫治疗的规范化和科学化至关重要。在此背景下，领域专家们共同发起了“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗规范化项目，通过对全国大规模医生调研所发现的问题进行剖析，并基于循证医学证据集合专家的意见形成了《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》，同步也开展医生和患者的宣教活动，使肺癌患者真正获益。
匠心打造
多维度促进肺癌免疫治疗持续用药规范化
Q2：《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》正式发布，也想请您谈谈这次《白皮书》有哪些亮点？
姚煜教授访谈视频
姚煜教授：《白皮书》立足于全国范围内发起大样本医生调研，结果的可信度高。《白皮书》共纳入的2018位受访医生来自全国31个省（自治区、直辖市），202个城市，全面覆盖一线、新一线、二线、三线、四线及以下城市，涵盖肿瘤内科、呼吸内科、放疗科、胸外科等多个肺癌临床治疗相关科室，能够全面系统地反映我国真实世界中肺癌免疫治疗持续用药的现状。《白皮书》内容丰富，从方案选择现状、疗效评估现状、持续治疗现状等方面相继展开，可以全方位展现我国肺癌免疫治疗持续用药的现状，发现临床实践中尚未被解决的问题，并由专家工作组结合循证医学证据，形成专家组倡议，这些倡议可以很好的指导临床实践，优化临床决策。对于缩小地区/层级差异、促进多学科整合、进一步提高肺癌患者临床获益等方面具有重要意义。
此次《白皮书》我们有很多发现，首先是免疫治疗率仍有提升空间，依旧有1/3的患者在使用单纯化疗方案，对于没有免疫治疗禁忌证的患者，应当全面接受免疫治疗，实现免疫治疗的应治尽治；同时，对于已经接受免疫治疗的患者，持续规范化治疗尚存在进一步提升空间：首先，对于免疫治疗的起效判断时间点偏早，导致部分暂未起效的患者仓促停药。其次是疗效评估的问题，对疾病稳定（SD）/疾病进展（PD）患者接受免疫治疗的获益认知不足，导致不必要的免疫治疗终止。最后，对于无需停药的轻度免疫相关不良反应（irAEs）在临床治疗中可能采用了停止免疫治疗的处理方式，说明了我们对irAE处理的规范性有待提高。《白皮书》对这几大问题都有非常详尽的阐述，同时专家工作组也基于循证医学证据提出了专家倡议，希望能够进一步推动免疫治疗持续用药规范化，改善肺癌患者生存预后。
积极促进
助力肺癌免疫治疗不良反应管理水平提升
Q3：您是《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》中“肺癌免疫治疗不良反应管理现状”这一部分的执笔专家，请您介绍下这将会对我国肺癌免疫治疗不良反应管理带来哪些积极影响？
姚煜教授访谈视频
姚煜教授：《白皮书》发现，与临床研究的数据基本类似，肺癌患者接受免疫治疗时，irAEs多发生在初期阶段，79%受访医生表示irAEs发生在开始免疫治疗的前1—4个周期，但同时也有部分毒性发生时间相对较晚，提示免疫治疗初期需要密切监测，且治疗过程中也需要持续监测。对于irAEs发生类型，临床实践中常见的irAEs为皮肤毒性、内分泌毒性、肺毒性、胃肠毒性、肝脏毒性和心血管毒性等，除肺毒性和心血管毒性外，基本与临床研究报道的常见irAEs高度一致；而医生反馈的肺毒性和心血管毒性更常见，可能与临床中对于肺毒性和心血管毒性更关注相关，希望通过早期发现，早期干预，降低潜在的危害。但同时，我们也看到在临床治疗过程中，在低级别的irAEs发生时，就立即停止了免疫治疗的情况较为普遍，在免疫治疗常见的包括肝脏毒性和胃肠毒性等，均有20%左右的医生会在发生G1级毒性的时候选择暂停甚至永久停用免疫治疗，这是不规范的。指南推荐G1级肝脏毒性和胃肠毒性一般可继续免疫治疗，“因噎废食”的粗暴停药，会潜在影响患者的免疫治疗获益。
《白皮书》也发现，临床实践中，对于重启免疫治疗的时机、是否更换免疫治疗药物等关键临床问题尚存争议。受访医生中，仅各有3%的医生选择一定更换或一定不更换免疫治疗药物，94%的医生表示不确定，需要根据实际情况而定。有研究显示，因irAEs中断免疫治疗后，部分患者在密切监测下重启免疫治疗有可能取得持续临床获益。一项回顾性研究纳入了482例接受免疫检查点抑制剂治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，67例（14%）患者在治疗期间因出现irAEs而中断治疗，其中38例（56.7%）患者在处理后重启了免疫治疗，重启免疫治疗组与终止免疫治疗组相比，总生存期（OS）获益更佳，且部分患者在重启免疫治疗后获得缓解。
所以《白皮书》专家组倡议：irAEs早期诊断及规范化管理，对于提高患者的免疫治疗获益至关重要，因低级别不良事件（AE）停药可能会影响患者的整体治疗获益，应加强患者不良反应个体化管理，保证患者的免疫治疗获益。在irAEs停止后，对于重启免疫治疗的评估以及重启免疫治疗时的方案选择等关键临床问题尚存争议，在考虑重启免疫治疗时，需要充分评估患者irAEs严重程度和整体临床获益，并给予密切的监测。
肺癌已经进入了免疫治疗的新时代，不同的免疫检查点抑制剂和联合治疗方案为临床提供了多种多样的选择，显著地改善了驱动基因晚期肺癌患者的生存。但与此同时，我们也看到在临床中，肺癌免疫治疗不良反应的管理仍有存在不少争议的地方，有待进一步提升。本部《CSCO-“拯救生命的另一半”肺癌免疫治疗持续用药规范化白皮书》从免疫治疗方案选择的现状、疗效评估的现状、持续治疗的现状及毒性管理的现状等方面相继展开，全方位展现我国肺癌免疫治疗持续用药的真实状况，为未来进一步改善规范化免疫治疗提供了重要的依据，期望在全国肺癌领域医生的共同努力下，有更多的肺癌患者能够从免疫治疗中获益。
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