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巨大肺鳞状细胞癌新辅助化疗联合免疫术后达pCR病例分享

2023-12-01作者：医学论坛报醒醒会议

胸部肿瘤

马超

常州市第一人民医院

心胸外科　主治医师

江苏省医学会胸外科分会青委会委员

常州市医学会心胸外科分会委员

擅长心脏疾病以及肺、食管、纵隔疾病的诊治，对肺、食管的辅助和新辅助治疗有深入的研究

病史资料

一般信息：患者计某某，男性，61岁，ECOG评分0分

主诉：发现左上肺占位半月余

现病史：

2020年4月中旬开始出现刺激性咳嗽，伴胸痛，伴少量白粘痰，无发热，无痰中带血。
胸部平扫CT（2020年4月18日，妇幼保健医院）示：左上肺占位性病变。

既往史：

否认高血压，糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史；
否认其他自身免疫疾病史；
既往有吸烟史40余年，平均20支/日。

实验室检查：

血常规：WBC 19.2*10^9/L，Hb 93g/L，余未见明显异常；
生化全套：白蛋白31.8g/L，其余未见明显异常；
尿、粪常规、血凝、甲功均未见明显异常。
肿瘤指标：细胞角质蛋白19片段 23.01ng/ml；NSE 94.39 ng/ml；鳞状细胞癌相关抗原 >70.00 ng/ml

影像学资料：

左肺上叶MT伴左肺上叶阻塞性炎症（10.2*9.7cm），侵及周围大血管和胸壁，纵膈内淋巴结稍肿大，右肺下叶局部肺气肿。

胸部+增强CT（

2020年5月6日

）

其他相关检查：

ECG：窦性心律；
心超：未见异常；
肺功能：肺通气功能轻度减退，弥散功能中度减退；
骨SPECT-CT：未见明显骨转移征象。

病理及免疫组化：

肺穿刺病例示低分化鳞状细胞癌；
免疫组化：I2020-1278：TTF(-),NapsinA（-）,Ki67（约40-50%+），P63(+)，CK5/6(+)，PD-L1(TPS评分低表达：40%+）。

诊断：肺鳞状细胞癌

诊疗经过

化疗联合免疫治疗（2020年5月16日）

PD-L1表达40%+，建议行化疗联合免疫。
与患者及其家属沟通，综合考虑选择白蛋白紫杉醇+奥沙利铂化疗方案；
免疫治疗：联合替雷利珠单抗200mg，静注。

肿瘤标志物完全恢复正常

肿瘤组织大小变化情况：

2020年5月6日：10.2*9.7cm
2020年6月8日：8.3*8.1cm
2020年7月4日：6.5*6.2cm
2020年8月3日：6.1*6.5cm

胸部CT（2020年8月3日）

诊疗思考

免疫治疗3周期后接近CR，怎么办？

手术治疗？继续免疫治疗？等待观察？

左上肺癌根治术（2020年8月15日）

选择开放手术；

术中见肿瘤侵犯胸壁；予以钝性及剪刀锐性分离；

所见肿瘤组织见坏死样改变。

术后病理

（左上肺）肺切除组织，内见广泛坏死性病灶，大小5*3.5cm，坏死早周边见纤维组织增生，炎细胞浸润，胆固醇结晶沉积及多核巨细胞反应，未见明确癌细胞，请结合临床支气管切缘未见癌累及；
淋巴结示反应性增生：（支气管旁0/1，第5组0/1，第7组0/3，第11组0/2）。

治疗总结

当前对于驱动基因阴性的晚期NSCLC，以PD1/PDL1单抗为代表的免疫治疗模式，显著改善了患者生存预后，并且逐步前移，开始了在肺癌围手术期中的探索。本病例中病理学CR是非常令人惊喜的。

免疫单药治疗VS免疫单药联合化疗、抗血管生成治疗；
患者鳞状细胞癌，未进行NGS检测，PD-L1低表达（TPS评分40+），选择化疗联合免疫治疗，是否提示对于PD-L1低高表达患者有良好的获益，有待进一步探索
该患者后续远期生存有待进一步跟踪随访。

免疫治疗联合手术治疗，让该患者实现完全缓解（CR），近期疗效良好。该治疗模式有助于为中晚期肺鳞状细胞癌患者的综合治疗提供启示，有望成为优先考虑的治疗策略。

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