专家信息

姓名：程往太  

医院：山西省阳城县人民医院

程往太，副主任医师。现任阳城县人民医院心肾内分泌科主任兼血液净化中心主任。中华医学会晋城市心血管、糖尿病、肾脏病专业委员会常委。山西省医师协会感染管理专业委员会第一届委员、血液净化专业委员会第二届委员、肾病医师分会第三届委员会委员、内分泌医师分会第三届委员会委员。晋城市委联系的高级专家，阳城县人民政府特聘科技咨询专家组成员。擅长冠心病、糖尿病、糖尿病肾病、肾小球疾病、肾病综合征、慢性肾脏病一体化治疗及肥胖、高尿酸血症、高血脂、糖尿病、慢性肾脏病的规范化医学营养治疗。对于内科危重症的抢救有丰富的临床经验。2003年以来先后参与国家“十五”科技攻关课题《冠心病脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究》；《中国急性冠脉综合征临床路径研究》；《中国农村健康行动-心脑血管疾病高危患者规范化管理》研究；《中国县级医院急性冠脉综合征心身整合医疗模式的研究（I-CARE项目）》；《ORBIT—基础胰岛素在2型糖尿病患者中全国进行的多中心临床登记性研究》在“ORBIT研究”中表现优异，ORBIT项目工作组特发奖状以资鼓励。2003年主持研究的《普通探头B超引导下经皮肾活检术的临床应用》课题，通过了省科技厅组织的专家鉴定，该项技术达到了同类研究的国内先进水平，于2004年获晋城市科技进步一等奖。

患者信息

姓名：张某

性别：女性年龄：42岁

主诉：胸闷、气短、咳嗽，浮肿，颜面苍白患者信息7天。

★病史

现病史：患者7天前（2004年12月11日）无明显诱因出现劳力性气短，并咳嗽，咳白色泡沫痰，继而

出现夜间阵发性呼吸困难，食欲不振，上腹胀满，就诊于当地卫生所，考虑“支气管炎”，予抗感染及对症治疗（用药及用量不详）后，气短有所减轻。次日静点液体中突然发作意识不清，左上肢抽搐，尿失禁1次，持续约5~6分钟意识转清，其后继续静滴药物，患者出现视物模糊，呼吸困难，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，伴心悸，头痛，恶心欲吐。急诊于当地“气管炎医院”住院治疗，测血压260/130 mmHg，颜面苍白，双下肢及面部浮肿。肾功能：尿素氮（BUN）9.4 mmol/L，肌酐（CRE）578 μmol/L，电解质未测。B超：双肾皮髓质分界不清，诊断“高血压病、肾功能衰竭”。静滴“硝普钠”、“呋塞米”（量不详），口服“卡托普利”（院外用药）等药物后，尿量增多（量不详），血压下降，收缩压波动在130~140 mmHg，心悸、气短减轻。为进一步诊治，于2004年12月17日转入我院，自发病以来，无发热、皮疹、关节疼痛；精神、食欲欠佳，睡眠一般，大便正常，近1个月夜尿增多，3次/晚（量不详），近1周尿量明显减少，每日尿量800 ml左右。

既往史：既往无高血压、心脏病史；无肾炎病史；无肝炎、结核病史；无药物过敏史；无外伤及输血史。

个人史：生长于本地，无外地居住史，无特殊生活嗜好。

月经史：17岁初潮，平素月经规律，量适中，无痛经史。

婚育史：已婚，婚后孕5产4，夭折1人，配偶及孩子体健。

家族史：无遗传病及传染病史。

★查体

BP 172/102 mmHg，脉搏96次/分，呼吸22次/分，体温36.2℃，神志清楚，轻度贫血貌，面部浮肿，双肺呼吸音粗，双肺背底部可闻及少许干湿性啰音。心率96次/分，心界向左侧扩大，心律齐，心音有力，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。

腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及，肝区无叩痛，双肾区叩击痛。双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射阴性。

★辅助检查（表1）

                    表1 实验室检查结果

2004年12月17日心电图示：左心室肥厚，继发性ST-T改变。

2004年12月18日彩色超声心电图检查示：左心室壁对称性增厚，左房、左室轻度增大，心包积液（少量），左心顺应性减低。

B超：双肾弥漫性病变，肝内血管瘤。

★诊断

初步诊断

①心脏病待定性、急性左心衰；②恶性高血压、高血压性肾损害；③急进性肾炎？

诊断依据

1.中年女性，起病急，无高血压病史，有夜尿增多史；2.夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，心界向左扩大；3.轻度贫血貌，浮肿，高血压，低蛋白血症、蛋白尿（当时尿蛋白定量不能做）、血尿，肾功能异常。

鉴别诊断

1.急进性肾炎：同样可有血尿、蛋白尿和肾功能急剧受损以致依赖透析。但急进性肾炎患者肾受累表现重，可出现少尿/无尿，虽多数患者可有高血压，但很少舒张压达到130mmHg，部分患者血清ANCA和抗肾小球基底膜抗体阳性，及时肾活检可以鉴别。

2.系统性红斑狼疮肾炎：多见于20~40岁女性，可出现肾病综合征，常有发热及特征性颊部蝶形红斑，可有关节疼痛，累及心脏、肺部、神经系统及消化系统、血液系统、眼部多系统损害，进一步检查免疫学检查、肾活检明确诊断。

3.恶性高血压：此病多见于年轻人，某些缓进型高血压和继发性高血压也可在其病程中的某一阶段转变为恶性高血压。周围血管阻力和舒张压明显增高，舒张压多持续在120~130mmHg以上；有视网膜出血、渗出物及视乳头水肿；病情发展迅速，易合并心脑肾损害而出现心力衰竭、肾功能不全、高血压脑病、主动脉夹层等并发症；少数危重患者可有弥散性血管内凝血及微血管溶血性贫血征，面色苍白等。需进一步查眼底、肾穿刺活检明确诊断。

★诊疗计划

1. 低盐、低脂、低蛋白高热量饮食；

2. 规律监测血压，静脉点滴硝普钠，静注呋塞米，根据血压调整药物用量，修正治疗方案。

★进一步检查的思路

1.患者有肾病综合征表现，但无发热、皮疹、关节痛等多系统损害表现，进一步完善ANA、ds-DNA、ENA等免疫学检查，肾活检除外系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、急进性肾炎。

2.患者为中青年女性，发病后血压高达260/130mmHg，舒张压持续≥130mmHg，且有心脑肾损害，进一步检查眼底、肾活检明确诊断。

★进一步检查结果（表2）

                   表2 辅助检查结果

2004年12月21日眼底检查提示：双眼底出血渗出，Ⅳ级视乳头水肿。

2004年12月24日在B超引导下行肾活检术，提示：高血压性肾损害-恶性高血压。

1.肾小叶间动脉纤维素样坏死，血栓形成，弥漫动脉内膜葱皮样增厚、水肿、管腔狭窄。

2.局灶性肾小球纤维素样坏死，弥漫性肾小球缺血征，内皮细胞肿胀，局灶肾小球硬化。

3.中度肾小管间质病变。

肾穿刺病理检查示：1.肾小叶间动脉纤维素样坏死，血栓形成，弥漫动脉内膜葱皮样增厚、水肿、管腔狭窄；2.局灶性肾

小球纤维素样坏死，弥漫性肾小球缺血征，内皮细胞肿胀，局灶肾小球硬化；3.中度肾小管间质病变。病理诊断：高血压性

肾损害、恶性高血压。

★确诊

恶性高血压；高血压性心脏病；急性左心衰；高血压性肾损害；急性肾衰竭。

★监测

血压监测：2004年12月17日至2004年12月25日血压波动在150~180/100~120mmHg之间。

2004年12月26日至2005年1月11日上午血压波动在120~157/70~97mmHg，下午120~142/70~80mmHg。

尿量监测：2004年12月17日尿量1300ml，2004年12月18日尿量2300ml，2005年1月2日尿量最多达3500ml，2005年1月10日尿量3100ml。

★治疗经过

入院静脉输注硝普钠，起始剂量0.5μg/（kg•min）根据血压监测每5分钟调整一次，最大量用至5μg/（kg•min）静注呋塞米40~80mg/d，血压波动在130~160/90~100mmH时改为口服降压药硝苯地平缓释片20mgbidpo；琥珀酸美托洛尔25mgbidpo；硝酸异山梨酯片10mgtidpo；双嘧达莫75mgtidpo；辛伐他汀40mgqdpo；患者当时高血压、急性左心衰院外降压、利尿治疗尿量增多，肾功能好转，心功能缓解；卡托普利在肾功能严重减退患者中应谨慎使用故改为依那普利5mgbidpo观察，进入多尿期后，口服氯化钾1.0gtidpo；葡萄糖酸钙1.0gtidpo。病情稳定后出院。2005年1月16日复查，电解质：钾4.85 mmol/L,钠140.8mmol/L，氯103.9mmol/L，钙2.34mmol/L，二氧化碳结合力22.6mmol/L；肾功能：尿素氮10.8mmol/L肌酐160μmol/L，尿酸320.6μmol/L。病情稳定后出院。

★预后和随访

患者预后较差，需定期复查肾功能、电解质、血常规；规律监测血压。根据病情调整治疗方案。随访2个月时肾功能、尿常规正常，血压稳定在120~140/70~80mmHg。近10年来失访。

2016年8月26日再次住院查血常规：WBC3.41×109/L，RBC2.23×1012/L，HGB73.2g/L；尿蛋白定量2.1g/d；24h尿量2400ml；电解质：钾4.65mmol/L，钠140.8mmol/L，氯113.9mmol/L，钙2.34mmol/L，磷1.46mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L；肾功能：尿素氮27.35mmol/L，肌酐479μmol/L，尿酸378.06μmol/L；血浆总蛋白56.52g/L，血浆白蛋白38.98g/L；血脂：总胆固醇3.28mmol/L，甘油三酯0.76mmol/L，低密度脂蛋白1.96mmol/L，高密度脂蛋白1.53mmol/L；纤维蛋白原2.875 g/L，D-二聚体586.45ng/ml（正常≤500ng/ml），贫血三项：铁蛋白48.97ng/ml，维生素B12231pg/ml，叶酸＞40ng/ml；甲状旁腺激素27.51pmol/L。

上腹部彩超：双肾弥漫性病变，双肾萎缩；心脏彩超：左房扩大，二尖瓣少许反流。给予低盐低脂低蛋白（0.6g/kg）高热量（30~35kcal/kg）饮食，加复方α-酮酸2.52g/3次随饭吃，碳酸氢钠2g/3次，硝苯地平缓释片20mg/2次，硝酸异山梨酯片10mgtidpo，特拉唑嗪片4mg每晚一次，叶酸5mg/d，维生素B1250μg/d，琥珀酸亚铁0.2/2次，碳酸钙片0.5g/3次随饭吃，促红细胞生成素3000U/3次/周皮下注射，初始降压治疗患者院外长期联合使用硝苯地平缓释片、氯沙坦钾片及琥珀酸美托洛尔，且电解质正常，无高血钾故继续使用氯沙坦钾片治疗。建议患者做动静脉内瘘术，做血透前准备。出院时血压140/90mmHg。

2016年10月21日行右前臂动静脉内瘘成形术。

2016年11月4日再次于我科住院，出现心力衰竭，重度贫血（血色素60g/L）电解质紊乱，酸中毒。电解质：钾4.1mmol/L，钠136.3mmol/L，氯107.3mmol/L，钙1.8mmol/L，磷1.76mmol/L，二氧化碳结合力15.2mmol/L；肾功能：尿素氮25.07 mmol/L，肌酐775μmol/L，尿酸352.29μmol/L，β-2微球蛋白14.63mg/L，血浆总蛋白58.08g/L，血浆白蛋白38.95g/L。心脏彩超：左心扩大，心包腔积液。因内瘘不成熟，患者拒绝插管透析。给予低盐低脂低蛋白（0.6g/kg）高热量（30~35kcal/kg）饮食，加复方α-酮酸2.52g/3次随饭吃，碳酸氢钠2g/3次，硝苯地平缓释片20mg/2次，硝酸异山梨酯片10mgtidpo，特拉唑嗪片4mg每晚一次，琥珀酸美托洛尔25mg/2次，呋塞米40mg/2次，叶酸5mg/d，维生素B1250μg/d，琥珀酸亚铁0.2/2次，碳酸钙片0.5g/3次随饭吃，促红细胞生成素3000U/3次/周皮下注射观察24h尿量2100ml，血压162~172/89~102mmHg，心衰好转出院。患者有慢性心力衰竭且血钾正常，院外联合使用硝苯地平缓释片、氯沙坦钾片及琥珀酸美托洛尔长达十余年病情稳定，RAAS受体阻断剂及β受体阻滞剂这两类药物可以有效抑制RAAS系统作用，有效控制血压，促使肾功能恢复。

2017年1月3日患者病情加重，再次出现心衰，肺部感染，住我科治疗，血压175/117mmHg，每日尿量1900ml。血常规：WBC5.64×109/L，中性粒细胞比率75.21%，RBC1.75×1012/L，HGB51g/L，血小板67×109/L；电解质：钾5.1mmol/L，钠136.7mmol/L，氯107mmol/L，钙1.82mmol/L，磷1.62mmol/L，CO215.2mmol/L；肾功能：尿素氮36.59mmol/L，肌酐1342μmol/L，尿酸376.34μmol/L；血浆总蛋白48.94g/L，血浆白蛋白32.92g/L；血脂：总胆固醇3.4mmol/L，甘油三酯0.6mmol/L，低密度脂蛋白2.03mmol/L，高密度脂蛋白1.46mmol/L。贫血三项：铁蛋白224.24ng/mL，维生素B12959pg/ml，叶酸＞40ng/ml；甲状旁腺激素50.96pmol/L。胸片提示：肺部感染。心脏彩超：左房、左室扩大，升主动脉增宽，二、三尖瓣反流，少量心包积液，肺动脉高压。

调整治疗方案：①低盐（5g/d）低脂优质蛋白（0.6g/kg，血液透析后改为1.2g/kg）饮食；持续吸氧、心电监护；②静脉输浓缩红细胞4U；③静脉输注头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5gbid；静脉注射呋塞米40mgqd；口服特拉唑嗪片4mg每晚一次，硝苯地平控释片30mg/2次，单硝酸异山梨酯片10mgtid，，琥珀酸美托洛尔25mg/2次，碳酸氢钠2g/3次，叶酸5mg/d，维生素B1250μg/d，琥珀酸亚铁0.2/2次，碳酸钙片0.5g/3次随饭吃；骨化三醇0.25μg/d，促红细胞生成素3000U/3次/周皮下注射；④2017年1月9日，尿量减少，每日尿量1000ml，停用呋塞米，开始诱导血液透析，因患者心衰严重故将特拉唑嗪片改为贝那普利10mg/d口服，病情稳定后改为每周三次血液透析。患者尿量逐渐减少，每日尿量500ml左右，病情平稳，心衰纠正后出院。门诊维持性血液透析。

★维持性血液透析血压监测（表3、4）

                   表3 透析日血压

                   表4 非透析日血压，早晨便后体重

★维持性血液透析生化指标

2017年3月2日：WBC6.36×109/L，中性粒细胞比率81.21%，RBC3.48×1012/L，HGB107g/L，血小板140×109/L；电解质：CO220.9mmol/L，K5.26mmol/L，Na149.6mmol/L，Ca1.76mmol/L，P1.98mmol/L；血浆总蛋白62.93g/L，血浆白蛋白42.49g/L。

2017年4月6日：WBC5.38×109/L，中性粒细胞比率76.51%，RBC3.59×1012/L，HGB111g/L，血小板153×109/L；电解质：CO215.2mmol/L，Na140.8mmol/L，K5.03mmol/L，Ca2.16mmol/L，P2.51mmol/L。

2017年5月16日：WBC5.94×109/L，中性粒细胞比率72.91%，RBC3.56×1012/L，HGB105g/L，血小板126×109/L；电解质：CO215.9mmol/L，Na138.7mmol/L，K5.25mmol/L，Ca192mmol/L，P1.99mmol/L；肾功能：尿素氮22.13mmol/L，肌酐966μmol/L，尿酸276.02μmol/L；血浆总蛋白62.12g/L，血浆白蛋白39.55g/L；输血前检查：乙肝表面抗原0.01ng/ml，乙肝表面抗体308.01mIU/Ml，乙肝e抗原0.05NCU/ml，乙肝e抗体0.38NCU/ml，乙肝核心抗体0.20NCU/ml，丙肝抗体阴性，艾滋病抗体阴性，梅毒抗体阴性，甲苯胺红不加热实验阴性，丙氨酸氨基转移酶7.9U/L，结核抗体阴性。

2017年6月20日：WBC4.53×109/L，中性粒细胞比率75.01%，RBC3.12×1012/L，HGB92g/L，血小板95×109/L；电解质：CO219.8mmol/L，Na143mmol/L，K5.66mmol/L，Ca2.01mmol/L，P2.54mmol/L。

病例小结和讨论

 一、恶性高血压约占高血压患者的1%，其中原发性高血压病导致的恶性高血压占20%~40%，继发性高血压，特别是肾实质疾病和肾血管疾病，是恶性高血压的常见原因，约占全部病例的60%~80%。北京大学第一医院肾内科报道的28例肾活检确诊为肾实质疾病引起的恶性高血压中13例（46%）为IgA肾病，提示肾实质疾病中尤以IgA肾病易发生恶性高血压，应引起临床工作中注意。

二、恶性高血压大多数由难以控制或被忽略的原发性高血压演变而来，但也可出现于继发性高血压，如肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤、肾小球肾炎等。约63%~90%的恶性高血压病例有肾脏受累表现，多数患者表现不同程度的肾衰竭，如不治疗，病情可快速进展，乃至死亡。该病例经免疫学检查、眼底检查、肾活检穿刺排除肾脏原发疾病，原发性高血压-恶性高血压诊断明确，患者有夜尿史提示慢性肾功能不全为高血压性肾损害。对于合并有高血压脑病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等需要尽快降压外，均采用缓慢降压治疗。

恶性高血压引起的肾损害与以下3个因素有关:①血压增高的直接作用：当血压显著升高时血管壁张力增大，使血管内皮细胞损伤，通透性增强，血液中纤维素等成分渗入血管壁，产生小动脉的病理改变。②肾素、血管紧张素的作用：在恶性小动脉性肾硬化时血中肾素和血管紧张素水平升高，提示其在发病中起一定作用。当高血压引起肾血管损伤时，使得肾组织明显缺血，激活肾素、血管紧张素系统，加剧了血压升高和肾血管的病变，加重肾脏缺血，从而构成恶性循环。③微血管内凝血：高血压时血管壁的直接损伤作用，激活了凝血系统，使管壁发生血小板凝聚和纤维蛋白的沉积，刺激平滑肌细胞肥大和增生。同时血中的红细胞在通过病变的血管时易损伤破坏，从而引起微血管内凝血和局部血管内溶血，加重肾小血管的损伤。

降压治疗应首选静脉输注，1h使平均动脉血压下降但不超过25%，在以后的2~6h内血压降至160/100mmHg。如果可耐受、临床情况稳定，在以后24~48h逐步降压达到正常水平。切忌降压过快过猛，以免引起肾、脑或冠脉缺血。

降压最终目标：待血压稳定以后，逐渐加用口服降压药并调整药物剂量，待口服药发挥作用后，方可逐渐将降压药逐渐减量至停用，逐渐使血压达到低于140/85~90mmHg水平。对于口服降压药物的选择，应首选RAAS系统抑制剂。这是因为RAAS系统高度活化是恶性高血压发生机制中的重要环节。RAAS受体阻断剂及β受体阻滞剂这两类药物可以有效抑制该系统作用，有效控制血压，促使肾功能恢复，因此，宜优先选用，尤其是初始降压治疗使用RASS受体阻断剂者，需要注意的是在应用RAAS受体阻断剂时应密切监测血钾及肾功能。

治疗肾实质性高血压用药注意事项：ACEI能通过多种机制减少尿蛋白排泄。常用的药物有卡托普利、依那普利、苯那普利等。肾功能不全的患者，当血肌酐（Scr）≤265μmol/L时可应用ACEI降低血压及保护肾功能，但是用药后，尤其开始用药的前2个月内必须认真监测血钾及Scr变化。一旦出现Sr增高，如果增幅不超过基础值的30%，为正常药物反应，不需停用ACEI；如果Scr增幅超过基础值的30%~50%，即为异常药物反应，应及时停用ACEI，及时停用后一般均可恢复。当Scr>265μmo1/L时，一般不主张应用ACEI。

培哚普利在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用，但在透析中可被清除，中重度肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量，起始剂量2mg/d，最大剂量不超过8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。卡托普利在肾功能严重减退患者中应谨慎使用。贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响，重度肾功能不全患者减量，透析对贝那普利的浓度无影响，透析后无需补充药物。雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量，且不能应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。福辛普利在肾功能不全患者中应减量或停药，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。赖诺普利在严重的肾功能不全患者中半衰期可达40h以上，可在体内发生蓄积，蓄积的原药可在透析中去除。

ARB不仅降低体循环血压，且有多重肾脏保护作用，能够延缓肾动脉硬化及肾脏纤维化的进展，对肾脏具有显著的保护作用。常用的药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦。氯沙担在肾功能不全患者中无需调整剂量，缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药，但在严重肾功能不全患者中用药经验不足，应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功能不全患者中无需调整用量，重度肾功能不全患者禁用。厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者中可能需要调整剂量。

CCB与ACEI或ARB相比，虽不是肾脏病降压首选药物，却因其确切的降压效果，且对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响，而成为肾脏病应用最广泛的降压药物。如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应选用CCB。目前推荐使用长效或缓释制剂，其短效制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢紊乱，蛋白尿加重，已不推荐使用。常用药物有硝苯地平缓释制剂、氨氯地平、左旋氨氯地平。

INSIGHT研究证明，与利尿剂相比，硝苯地平胃肠控释系统能显著提高肾小球滤过率，保护肾功能。一般认为，CCB延缓高血压患者的肾功能进展的机制，主要是通过降低血压减轻了体循环对肾小球内压力的传导，从而改善肾小球内高滤过、高灌注状态。在肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量，尤其适用于合并冠心病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。CCB是治疗CKD合并高血压最常用的选择之一，但若尿蛋白持续增多，需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。

有临床研究表明，二氢吡啶类CCB氨氯地平联合贝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延缓肾病进展方面优于贝那普利与噻嗪类利尿剂组合，非二氢吡啶CCB类药物在降低糖尿病肾病患者尿蛋自水平、延缓肾病进程方面明显优于ACEI及β受体阻滞剂，且不受血压控制的影响。

因恶性高血压时可发生压力性利尿，此时患者可能存在血容量不足，所以不宜使用利尿剂，否则，会加重血容量不足状态，进一步激活RAS系统，不利于患者恢复。但当出现水钠潴留或心力衰竭时，可联合使用利尿剂。排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的襻利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的噻嗪类利尿剂，适用于肾病时水钠潴留。大剂量可致低血钾症、高尿酸血症、高血糖、血脂异常，故通常采用小剂量。排钾利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾。慢性肾衰竭，Scr>290μmol/L者不宜应用噻嗪类利尿剂，推荐用襻利尿。以螺内酯为代表的保钾利尿剂在有慢性肾衰竭时禁忌使用。

三、肾实质性疾病继发的恶性高血压和原发性高血压的尿蛋白量有所不同，前者的尿蛋白量通常比较大，可呈肾病综合征范围蛋白尿，而后者的尿蛋白量较少，通常在1g/d左右，但亦有不同观点。由于原发性高血压和肾实质性高血压是恶性高血压的最常见原因，二者的预后与处理不尽相同，因此，临床上对二者鉴别意义重大。本例患者表现为肾病综合征，同时有血尿，为进一步明确诊断，我们予肾活检穿刺提示：高血压性肾损害-恶性高血压。该患者给予有效的降压治疗后尿蛋白减少，血浆蛋白迅速回升，证实积极降压，使血压降至安全水平。随着血压降低，小血管损伤能好转，视网膜病变消退，心功能改善。肾小动脉纤维素样坏死可吸收，肾病理改变可逆转，肾功能损害可能会终止或好转。通过肾活检避免了使用激素及免疫抑制剂带来的危害。对于恶性高血压尤其是合并急性左心衰竭、急性肾损害时降压才是硬道理。对于慢性肾炎合并高血压时（无论是原发性高血压或是慢性肾炎继发高血压），此高血压将会引起肾小球内高压，从而显著加速肾小球硬化及肾功能损害进展。所以，慢性肾炎患者一定要认真治理高血压。控制高血压是保护肾功能的至关重要措施。慢性肾炎高血压患者一定要长期坚持服药治疗。该患者近10年来失访，依从性差，药物停停服服，血压反复波动，对肾功能是不利的。所以，慢性肾炎高血压患者需要定期测量血压，最好在家中测量血压以随时观测血压变化，并及时与医生联系，争取在医生指导下调整药物，确保血压能稳定维持在较理想状态。肾脏病患者使用降压药时要注意的问题是，要选择对肾功能无损害的降压药物。此类药物有血管紧张素转化酶抑制剂ACEI，如贝那普利。血管紧张素受体拮抗剂ARB，如氯沙坦钾。

四、恶性高血压肾活检指征：①表现为急进肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者。②不能除外急性间质性肾炎或血管炎者。③有肾脏损害的恶性高血压，需了解有无肾实质性疾病时。五、恶性高血压肾活检注意事项：由于有高血压和小动脉硬化，肾穿刺时容易出血，因此对于这类患者进行肾活检要相当谨慎，严格掌握肾活检指征。肾活检时，应注意以下几个问题：①一定要在血压得到有效控制后，才可考虑肾活检。②一定要有肾活检经验丰富的医生亲自操作。③严格按照急性肾衰竭肾活检常规进行准备、操作与术后处理。在做好充分术前准备的前提下，对于恶性高血压患者慎重而小心地进行肾活检还是相对安全可行的。

六、患者应规律监测血压，定期复查肾功能、电解质，血常规，根据血压及生化指标积极调整治疗方案。此病例具有代表性。该患者病程长达10余年，在治疗过程中缺乏医疗意识，出院后依从性较差，未规律用药及随访，以致肾损害进行性加重，肾功能严重恶化。积极做好血透前准备（做血管内瘘手术等），进入血液透析阶段，透析过程中更应严密监测血压，制定合理的透析方案，尤其要进行健康宣教，如下：

1. 血液透析的一般常识：肾脏的功能、慢性肾脏病的分期、什么是血液透析、透析不充分有哪些不良后果、什么叫干体重。

2. 健康宣教：血透患者常用药物知识、频率为何要一周三次、贫血的治疗原则。

3. 日常护理：透析患者的日常皮肤护理、日常生活护理、老年透析患者的居家安全。

4.饮食管理：透析患者的饮食原则、透析饮食之控制水分摄入（每日总液体摄入量等于每日排尿量+500ml水分为标准，每日总液体量=每天正常饮食所含的水量+药水+点滴+汤+果汁及饮料+开水等。早晚称体重，两次透析间体重增加应以不超过干体重的5%为原则，如：60公斤的患者，体重增加应不超过3公斤），及控制磷的摄入、控制钠的摄入、控制钾的摄入和蛋白质的摄入原则。

5. 透析患者血管通路的护理：内瘘血管的保护、内瘘手术的护理，冷热敷疗法。

陈源源教授点评

1. 患者为高血压急症，恶性高血压，发生急性左心衰与急性肾功能衰竭，尽管第一次入院血压控制较满意，并经过高血压诊断、鉴别诊断及肾穿明确为恶性高血压，但疾病确实难以控制，预后差，最终成为终末期肾病，进入血透期，血压因体内容量的变化而波动。

 2.恶性高血压及高血压肾功能不全的病理生理过程中，RAS激活是不可忽视的关键环节，故理论上应用RAS阻滞剂既能降低血压，也能保护和延缓肾脏损伤。然而RAS阻滞剂对肾小球出入球小动脉的不均衡扩张作用，将带来肾小球滤过压的降低和血肌酐的轻度增高，这样的药理作用对处于早中期肾功能损害并蛋白尿的患者，无疑将带来延缓肾功能恶化和减低蛋白尿的作用，但是对处于肾功能衰竭终末期的患者，RAS阻滞剂的应用将进一步降低肾小球滤过率，增加血肌酐甚至血钾，恶化肾功能。因此国内外高血压防控相关指南均明确指出：终末期肾病的降压治疗，若肾功能明显受损如血肌酐＞265.2μmol/L（3mg／dl），或肾小球滤过率＜30ml/（min•1.73m2），未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂，此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂；噻嗪类利尿剂可改用襻利尿剂（如呋塞米）。

 3.当高血压合并肾损害，应该首选RAS阻滞剂，但是鉴于上面所叙述的原因，用药前后应进行严密的安全性监测。在应用RAS抑制剂治疗前检测血钾、血肌酐并计算eGFR，当血肌酐为177~265μmol/l（2~3mg/dl）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾变化；当eGFR＜60ml/min时，需减小RAS抑制剂的起始剂量并在治疗过程中加强监测；当治疗1~3周后需复查血钾、血肌酐与eGFR，若发现血钾升高＞5.5mmol/l，eGFR降低30%以上，或肌酐增高30%以上，应减量或停药。

 4.该病例中的患者在第一次诊治时血肌酐已达337.8μmol/L，并始终徘徊在这个数量级，进行性增高。患者的多处诊治过程中，控制血压的药物方案中始终有RAS阻滞剂成分，尽管经过严密监测患者在用药前后均未发生血肌酐和血钾的严重不良事件，血压控制较满意，建议此类药物治疗方案应用应慎重，不易推广。