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一例老年心力衰竭患者的处方审核案例

2021-01-25作者：论坛报沐雨经验

心力衰竭非原创

老年患者处方审核要点应关注：①生理特点，如脏器功能变化对药物的影响；②对药物反应的特殊性，如对镇静类药物较为敏感，起始剂量应为成人剂量的一半，在处方审核时要审核其用药剂量；③在强调疗效的同时，关注药物不良反应及药物之间的相互作用，在主要药理作用外可能存在的用药禁忌证，因老年患者往往多病并存。下面对1例老年患者用药方案的审核进行说明。

案例

基本信息：患者××，女，71岁，48.5kg。

现病史：患者8个月前反复“感冒”后出现胸闷、气急、乏力，日常不能连续行走100m，休息后可缓解，伴双下肢凹陷性水肿，右侧为甚，晨轻暮重，卧位减轻，立位加重，夜间可平卧，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，门诊拟“心力衰竭”收住入院。

既往病史：有高血压病史十余年，有心绞痛病史8年，长期服用“硝苯地平缓释片” 20mg b.i.d.，“单硝酸异山梨酯缓释片” 30mg q.d.。

诊断：心力衰竭、高血压、心绞痛。

住院医嘱：地高辛片0.25mg q.d.口服，呋塞米片20mg q.d.口服，螺内酯片20mg q.d.口服，硝苯地平片10mg t.i.d.口服，单硝酸异山梨酯缓释片30mg q.d.口服。

处方审核流程：

1.适应证 本患者考虑心力衰竭，具有使用地高辛、利尿剂的临床指征；同时患有高血压、心绞痛，具有使用硝苯地平和单硝酸异山梨酯的指征。

2.禁忌证 地高辛的禁忌证为任何洋地黄类制剂中毒，室性心动过速、心室颤动，梗阻性肥厚型心肌病，预激综合征伴心房颤动或扑动；硝苯地平缓释片的禁忌证为对本品过敏者禁用；单硝酸异山梨酯缓释片的禁忌证为对本品任一成分过敏者，梗阻性肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞、急性循环衰竭（休克、血管性虚脱）、心源性休克（除采用适当措施保证舒张末期压足够高外）、严重低血压（收缩压低于90 mmHg）、颅内压增高者；螺内酯片的禁忌证为高钾血症患者。该患者无上述禁忌证，无上述药品使用禁忌。

3.评估用药方案合理性

（1）评估本次入院用药剂量合理性：老年心力衰竭患者，地高辛应以小剂量0.125 mg甚至更低作为起始剂量。老年患者肝、肾功能不全，表观分布容积减小，对本品耐受性低，且地高辛的治疗窗窄（治疗药物浓度为0.8～2.0 ng/ml），当浓度超过2.0 ng/ml后，患者可出现恶心呕吐，心律失常等中毒症状，须减少剂量，并进行血药浓度监测。

（2）评估药物间相互作用对治疗的影响：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加25%～45%。地高辛与失钾利尿剂呋塞米合用，可引起低钾血症而致洋地黄中毒；螺内酯为保钾利尿剂，可平衡因呋塞米引起的失钾，但螺内酯可延长地高辛的半衰期，合用须调整剂量或给药间隔，有条件的应监测血药浓度。

（3）评估遴选药品合理性：硝苯地平片与地高辛存在相互作用，且为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心力衰竭不利。建议选用美托洛尔缓释片，或ACEI/ARB，如雷米普利替代硝苯地平降压治疗。

来源：人卫药学

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