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皮肤隐球菌感染，如何治疗？|进阶技能

2023-06-26作者：论坛报木易资讯

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一、概述

隐球菌病（Cryptococcosis）是由隐球菌感染引起的条件致病性真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺脏，也可以原发或继发于皮肤、黏膜、淋巴结、骨骼、眼部等器官或组织，病情呈亚急性或慢性。隐球菌病在世界各地均有发生，多见于免疫缺陷、恶性肿瘤、糖尿病、器官移植或长期使用免疫抑制剂的患者，但亦有半数的患者并无明确的免疫功能低下。

二、病原特点与传播途径

隐球菌属至少有30多个种，其中以新生隐球菌和格特隐球菌为主要的致病菌种，而新型隐球菌被认为是人类感染的重要来源，占所有致病菌株的90%以上。

隐球菌的传染源包括带菌的鸽粪和土壤。最主要的传播途径是吸入空气中的隐球菌孢子，孢子入肺以后穿越肺泡毛细血管屏障进入血液，在逃避免疫系统识别的同时可在吞噬细胞中复制，随血液播散到全身各个器官；也可通过局部侵入的方式感染（如皮肤开放性创面直接侵入或食入带菌的食物经由胃肠道播散）。

图1 隐球菌传播途径

三、临床表现

皮肤是播散性隐球菌感染中除中枢神经系统外的最好发部位，主要表现为各种皮损，约有10%~15%的隐球菌病可有皮肤黏膜受累，可分为原发性和继发性两种，以继发性为主。皮损可见于颜面、头皮、颈、躯干和四肢，表现多样、无特异性，最常见的为传染性软疣样带有脐凹的损害，其他还包括丘疹、水疱、脓疱、痤疮样脓疱、皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、蜂窝织炎、水痘样皮疹、疖肿样损害、紫斑、疣状增殖或溃疡。黏膜损害占皮损的1/3，表现为黏液渗出、浅表溃疡、结节、肉芽肿或肿块样，好发于上颚、齿龈、舌、鼻咽等部位。继发性皮肤隐球菌病的出现通常预示着播散型隐球菌病的发生，单凭皮损无法进行诊断，需结合病理组织学检查及分泌物的病原学检查以辅助诊断。

皮肤隐球菌病应与粉刺、传染性软疣、皮肤结核、恶性肿瘤相鉴别。

图2 皮肤隐球菌病临床表现

图3 1例播散性隐球菌病患者皮肤受累表现及病理

四、诊断

皮肤隐球菌病的诊断需要综合考虑发病部位、皮损类型、宿主因素、皮肤病理以及真菌学检查结果，最终确诊依赖于皮损真菌培养发现隐球菌和/或皮损病例发现有荚膜的孢子。一旦确诊皮肤隐球菌感染，需要对肺、脑脊液及血液进行检查，以区分原发性还是继发性感染。

病原学检查：墨汁染色是最常用的检查，可以快速、早期诊断隐球菌病，其敏感性取决于标本的负荷量，对标本进行离心可以提高检出率。真菌培养是诊断隐球菌感染的金标准，取材包括脑脊液、痰、肺泡灌洗液、血液等体液，皮肤、淋巴结等活检组织等，具有较高的敏感性，但耗时相对较长。隐球菌多糖荚膜抗原( CrAg)血清学检测的发展显著改善了隐球菌病的诊断，目前(血清和CSF)乳胶凝集试验和酶免疫测定技术已被广泛应用。

组织病理学检查：敏感度高于墨汁染色，标本类型包括肺组织、淋巴结、皮肤、脑组织及消化道组织等，病理学染色检查可检测带荚膜的隐球菌，常见非特异的染色方法包括吉姆萨和吖啶橙染色等。

分子生物学检查：例如染色体脉冲电泳、DNA指纹分类法、PCR 及二代测序等，对隐球菌及其变种具有高灵敏度和高度特异性，且不受治疗的影响，具有重要的应用价值。

五、治疗

原发性皮肤隐球菌感染的治疗可以采用氟康唑，200~400 mg/kg·d，治疗1~3个月。继发性皮肤隐球菌感染需按照中枢神经系统的原则进行治疗。部分病例可以使用两性霉素B治疗，必要时可采用外科手术干预。