郑州大学第一医院神经内科高远教授

复方制剂是一个非常有趣的话题。在心脑血管疾病的发生发展过程中，也涉及多个危险因素，因而预防策略也是多靶点的。针对每一种危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，都有非常多的药物，如果合并其他疾病，药物可能就更多。在临床上，很多患者都会服用一大把药物。这种情况可能对患者的服药依从性产生一定影响。很多老年人可能因为服药的不适感或不方便，会减药或停药。同时，多种药物的使用还会增加整个治疗费用。在这种情况下，复方制剂应运而生。

早期的复方制剂临床研究大多是针对增加患者依从性、针对常见危险因素如血压、血脂进行药物的剂型配置。但遗憾的是，早期相关研究总体的样本量不是很大，随访时间也不够长，在临床硬终点方面也未得到非常确凿的证据。

但我们欣喜地看到，2021年最新发表的复方制剂硬终点研究显示，复方制剂联合或不联合阿司匹林，与安慰剂相比，在既往无心脑血管疾病的中危人群中，显示了显著的主要心血管事件的减少，为复方制剂的应用提供了新的证据。

对于复方制剂的使用，未来可能会在临床中进一步推广，但仍然面临一些问题，如不同患者使用一种固定复方制剂时可能会丧失一些个体化，或不同患者对某种药物的耐受性不同。

此外，这些复方制剂到底针对什么人群更合适？也是值得探讨的问题。所有一级预防人群都使用这些药物是否合适呢？可能不一定。但如果只是非常高危的患者使用，是否会漏掉一些比较合适人群？什么人群使用复方制剂一级预防会带来更好的效价比是需要我们去研究的。

当然，未来复方制剂药物组合、剂型的搭配、药物剂量的选择都有待进一步优化，还有很多工作需要我们去做。

风险评估是一级预防中非常重要的环节。经典的弗雷明汉研究最早提出了危险因素的概念，并形成了基于危险因素的风险评估模型和工具。1994年，出现了专门评价卒中的风险评估量表。这些评估量表在早期为风险评估提供了很好的工具，并被广泛应用。目前欧美都有相应的基于人群的风险评估量表。然而，这些基于人群的量表在中国应用还是存在一些问题，由于地域、人种的差异，预测结果可能偏高或偏低。

国内专家也做过一些相关的风险评估量表。最新相关研究来自中国医学科学院阜外医院顾东风院士的CHINA PAR研究，该研究基于更大的全国队列人群得出了一个预测模型。这些预测模型也在逐渐便利化，如基于网站或基于手机App的在线评估量表。这些量表能够为患者未来10年卒中发病风险给出较好的评价，并使我们可以对患者进行风险分层，继而指导临床诊疗。

值得思考的是，10年风险评估可能对中老年人很合适，但对于年轻人可能并不适用。对于一个20岁的人，可以评估其30岁左右的风险，但并不能完全预测更长期的风险，这可能使预防策略的制定产生一定的误差。因此，另一概念逐渐受到关注，即终生患病风险。已有文献表明，我国人群的终生卒中患病风险约为39%，100个人中可能有约40人会患卒中。

将10年风险和终生风险两者结合，可能会对患者的风险得出更全面、更精准的评价。在这方面，未来需要我们进行更多的研究。

中国卒中学会会长、全国脑血管病防治研究办公室主任王文志教授

对于复方制剂，目前的争议在于这是使用同一个处方进行治疗，这与临床提倡的指南指导下的个体化治疗不同。

近年发表的HOPE3研究对比了复方制剂和安慰剂，采用2×2析因设计，对1万多名受试者观察了5年。结果显示，治疗组在无心血管疾病的中等风险人群中能够显著减少心脑血管事件。《柳叶刀》（Lancet）发表的另一项在伊朗完成的临床研究，对年龄在40~75岁人群给予阿司匹林+阿托伐他汀+依那普利一个固定处方，随访5年，对照组给予常规干预。但这种常规干预到底怎么进行，作者未特别指出。

本人对于复方制剂在大人群中推广存疑。指南指出，针对不同高血压患者应有不同治疗方案，那么对于不同的患者，复方制剂到底哪个好？并无答案，今后进行这方面的试验研究可能更有说服力。

关于早期评估，美国20世纪90年代初就有了评估量表。之后经过不断改进，产生了改良的卒中10年风险评估量表，之后又出现了卒中风险计算器。近期国外学者推出了一个手机App，其方便之处就是在手机上逐项填写后，就会得出5年及10年风险。未来我们计划大力推广可在线评估卒中风险的手机App。

对于年轻人，评估10年风险确实不太合理。未来的评估工具如果能够分为高龄、中年或年轻人，可能更为合理。希望国内学者加强这方面的研究，推出我们自己方便使用的风险评估量表或工具。我们要跟随国际趋势，借鉴国外的一些研究结果，也要探索适合自己的工具。（张丽丽  整理）