46岁男性患者，急性病程，腹痛、快速出现呼吸衰竭，外周血嗜酸性粒细胞（EOS）增多，尿蛋白、尿隐血阳性，双肺弥漫性病变，进展迅速，皮肤、消化道、心脏等多系统受累，最终未能治愈。此病例最终诊断是什么？又有哪些警示？

T 36.3℃，P 114次/min，RR 20次/min，BP 144/79 mmHg，SpO₂ 94%（鼻导管吸氧4 L/min），BMI 25.95 kg/m²。急性面容，神志清楚，精神差，全身浅表淋巴结未触及肿大，背部散在红色丘疹，凸出于皮肤表面。双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性啰音；无胸膜摩擦音，HR 114次/分，律齐，心音无明显增强/减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，左侧季肋区压痛，轻度反跳痛，移动性浊音阴性。无杵状指（趾），双下肢无水肿。

入院前辅助检查（2021年1月20日门诊）

• 血常规：WBC 22.17×10⁹/L，Hb 154 g/L，PLT 70×10⁹/L，NEUT 15.06×10⁹/L，EOS 4.36×10⁹/L。

• 尿常规：尿蛋白定性（+），尿隐血（++）。

• 大便常规：OB阳性。

• 血尿淀粉酶：阴性。

• 心电图：窦性心律，80 次/min，左房扩大？

• 心脏彩超：左房增大（48 mm），二尖瓣瓣膜增厚，回声增强，瓣尖呈“结节样”改变，主动脉瓣瓣膜增厚，射血分数63%。

• 肺部+全腹部+肠系膜上动脉增强CT：①网膜、系膜、左肾前筋膜、侧椎筋膜增厚模糊，盆腔少许积液；②胆囊炎，肝内钙化灶；③双肺支气管血管束增多，多发斑片状、结节状密度增高影，边缘模糊，部分可见晕征，右中上肺小叶间隔稍厚（图2）。

入院诊断（消化内科）

腹痛查因：嗜酸性粒细胞性胃肠炎？过敏性紫癜？

入院后辅助检查

• 血气分析（鼻导管吸氧4 L/min）：pH 7.454，PaCO₂ 34.90 mmHg，PaO₂ 81.10 mmHg，HCO₃^- 24.10 mmol/L，SaO₂ 95.50%。

• 血常规：WBC 26.45×10⁹/L，PLT 66×10⁹/L，NEUT 18.95×10⁹/L，EOS 5.34×10⁹/L，EOS% 20.20%。

• 肝、肾功能：白蛋白26.6 g/L，余项大致正常。

• 心肌酶：超敏TNT 38.60 pg/ml，CK、CK-MB、Mb未见异常。

• 炎性指标：ESR 23 mm/h，CRP 117 mg/L，PCT 0.584 ng/ml。

初始治疗

• 心电监护：RR 20～24次/min，HR 105～130次/min，BP 120～150/70～90 mmHg，SpO₂ 88%～94%。

• 鼻导管吸氧4 L/min。

• 左氧氟沙星0.5g ivgtt qd抗感染。

• 禁食、泮托拉唑护胃、间苯三酚解痉。

患者间断腹痛，稍感心慌。

病情变化

2021年1月23日12:00出现明显气促，面罩给氧6 L/min，SpO₂ 88%，RR 30~40次/min。血气分析：pH 7.49，PaCO₂ 33.40 mmHg，PaO₂ 54.30 mmHg，HCO₃^- 25.30 mmol/L，SaO₂88.80%。胸部X线片示双肺弥漫多发斑片状、小团块密度增高影，边缘模糊。于15:50转RICU。

入RICU查体

• HR 124次/min，RR 24次/min，BP 155/62 mmHg，SpO₂ 94%，APACHEⅡ 14分，SOFA评分6分。无创机械通气（S/T模式，机控呼吸16次/分，IPAP 16 cmH₂O，EPAP 4 cmH₂O，FiO₂ 100%）。

• 急性面容，自主体位，背部散在红色丘疹，突出于皮肤表面。

• 双肺呼吸音粗，干/湿性啰音。双下肺湿啰音为甚。

• 腹软，左侧脐周压痛，轻度反跳痛，双下肢无水肿。

病例特点

• 中年男性，既往体健。

• 急性病程，腹痛、快速出现呼吸衰竭。

• 急性面容，背部皮肤散在红色丘疹，肺部可闻及干/湿性啰音，腹痛压痛、反跳痛。

• 外周血EOS增多。

• 尿蛋白、尿隐血阳性。

• 胸部CT短期内出现沿支气管血管束分布的斑片及磨玻璃影，进展迅速；左房增大，二尖瓣、主动脉瓣增厚；腹部结肠溃疡性病变、胃、十二指肠、直肠炎；多系统受累（皮肤、肺、消化道、心脏）。

诊断思路

肺部浸润性病变+外周血EOS增多。

嗜酸性粒细胞性肺病的种类繁多（图3），如何确诊？

图3  嗜酸性粒细胞性肺病分类

入RICU第1个24小时

2021年1月23日

血气分析：pH 7.45，PaCO₂ 32.0 mmHg，PaO₂ 67.0 mmHg（FiO₂ 100%），HCO₃^- 22.2 mmol/L，SaO₂ 94%。无创机械通气（S/T模式，机控呼吸16次/min，IPAP 16 cmH₂O，EPAP 6 cmH₂O，FiO2 60%～100%）。上机1小时后复查血气分析：pH 7.50，PaCO₂ 29.0 mmHg，PaO₂ 92.0 mmHg（FiO₂ 60%），HCO₃^- 25.3 mmol/L，SaO₂ 98%。

2021年1月23～24日

血常规：WBC 28.81×10⁹/L，PLT 55×10⁹/L，Hb 144 g/L，NEUT 21.55×10⁹/L，EO 5.41×10⁹/L，EOS% 18.80%。大便隐血试验阳性；尿蛋白（+），尿隐血（++）。炎性指标：ESR 16 mm/h，CRP 139 mg/L，PCT 0.573 ng/ml。凝血功能：D-二聚体3.47 μg/ml，PT 16.3 s，APTT 40.3 s，FIB 4.92 g/L，FDP 15.46 μg/ml。NT-proBNP 1491 pg/ml。心脏彩超：射血分数63%，二尖瓣瓣膜增厚并轻度狭窄，主动脉瓣瓣膜增厚。胃管中引流出红色血性胃内容物，送OB阳性，尿液呈浓茶色。

给予患者无创呼吸机辅助通气（S/T模式，机控呼吸16次/min，IPAP 14～16 cmH₂O，EPAP 4～6 cmH₂O，FiO₂ 60%）；美罗培南1.0g q8h ivgtt+左氧氟沙星0.5g qd ivgtt抗感染治疗；甲泼尼龙60mg qd ivgtt；抑酸护胃、营养支持、液体管理、维持内环境稳定。

治疗后，患者RR波动在20～30次/min，氧合指数明显上升；外周血EOS减少明显（表1）。

 表1 治疗后患者血气分析及血常规指标变化情况

入RICU第2个24小时

彩超发现左侧小腿腓静脉、右侧小腿肌间静脉血栓形成，血常规示Hb 132 g/L（门诊154 g/L），PLT 27×10⁹/L。D-二聚体9.64 μg/ml，PT 15.8 s，APTT 40.8 s，FIB 5.00 g/L，FDP 49.27 μg/ml。外周血EOS增多，下肢深静脉血栓，血小板低，消化道出血。

是否抗凝？激素剂量如何调整？

考虑患者存在出血风险及处于纤溶亢进状态，且患者有消化道出血，未行抗凝治疗。

2021年1月25日，患者主诉左侧视物模糊，既往有眼胀。查体：瞳孔等大3 mm，对光反射灵敏，颈软。是何原因导致患者视物模糊：青光眼（激素）？眼部血管病变？视神经累及？脑血管病变？眼科床旁会诊，右眼视力＞FC/1 m，左眼视力＞FC/1 m，眼压Tn （ou），双眼角膜透明，前房深度可，瞳孔直径约3 mm，对光反射灵敏，视盘界限可。当日下午14:40，患者躁动，RR 40次/min，氧合指数55 mmHg，予以经鼻气管插管有创机械通气，气道及左、右主支气管见鲜红色血性分泌物广泛附着。PCV f 18次/min，Vt 450 ml，PEEP 15 cmH₂O，FiO₂ 100%。患者近日血气分析等指标变化情况见表2。

 表2 患者血气分析及血常规指标变化情况

入RICU第3个24小时

凝血功能：D-二聚体＞40 μg/ml，PT 18.8 s，APTT 38.1 s，FIB 1.47 g/L，FDP＞360 μg/ml，PLT 23×10⁹/L。血栓弹力图示低凝状态；患者弥漫性肺泡出血，消化道出血，DIC评分6分。处理措施：输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，继续甲泼尼龙60mg qd抗感染治疗，留取肺泡灌洗液行病原学检查（NGS、结核PCP、GM、多联病原体）。

2021年1月26日凌晨，患者双侧瞳孔散大固定6 mm，对光反射消失，双侧角膜反射消失，疼痛刺激四肢无活动，双侧巴氏征阴性。

患者是否出现缺血缺氧性脑病？存在颅内病变？

支气管镜下无明显充血水肿，未见活动性出血，可见散在分布的陈旧性血迹，行肺泡灌洗送细胞分类计数。于左下叶背段行肺组织活检。

患者血气分析及血常规指标变化情况见表3，影像学变化见图4。

表3 患者血气分析及血常规指标变化情况（1月23-26日）

图4  患者胸部X线片变化情况

入RICU第4个24小时

2020年1月27日，患者外出行头、胸部增强CT，可见右侧颞枕岛叶脑出血破入右侧侧脑室、右侧侧裂池，蛛网膜下腔出血，弥漫脑肿胀，疑脑干少量出血（图5）。鼻旁窦黏膜增厚（图6）。胸部增强CT见双肺病灶较1月20日明显增大增多，未见肺栓塞。外科认为无手术条件，予以脱水降颅压治疗。患者持续深昏迷、严重高钠、脑死亡可能，家属放弃治疗出院。

图5  患者头部增强CT（2021年1月27日）

图6  患者鼻窦影像学（2021年1月27日）

结核、真菌：G试验、GM试验，γ干扰素释放试验阴性。寄生虫全套阴性。血培养三次阴性。自身免疫相关：T淋巴细胞亚群大致正常，IgE 3394.0 ng/ml，补体C3 0.54 g/L，补体C4 0.14 g/L，ANA、ENA、血管炎六项、血管炎三项、抗磷脂抗体阴性；类风湿因子-IgM 113 u/ml，肿瘤标志物CA125 72.15 KU/L，铁蛋白443.16 ng/ml。肺泡灌洗液：NGS无致病菌发现，结核PCR阴性，GM试验阴性，细菌、真菌培养阴性，肺泡灌洗液细胞学分离计数（1.26）：NEUT% 73.93%，EOS%1.8%。骨髓：骨髓增生活跃，EOS增多，形态无明显异常；全片巨核分布可，BCR-ALB、WT1、JAK2无阳性发现。

追患者外院结肠溃疡病理结果示炎性改变；外院病理标本（结肠活检）我院会诊（2021年1月27日）：炎性黏膜组织，部分区域息肉样增生，小灶表面糜烂，黏膜固有层轻度水肿，较多淋巴细胞、浆细胞混有EOS和少量NEUT浸润，黏膜固有层EOS计数为20~40个/HPF，黏膜肌层局灶（1个高倍镜视野范围）EOS计数为50个。意见：倾向嗜酸性肉芽肿性多血管炎，切片未见恶性证据。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（肺、胃肠、中枢神经系、皮肤受累，心脏及肾脏可能受累）。