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病例简介
男性，38岁。高血压10余年，长期血压控制欠佳，约160/100 mmHg左右。近期有头晕症状。为进一步诊治来我院高血压门诊。原用药：硝苯地平控释片 30 mg Bid，氯沙坦氢氧噻嗪片 62.5 mg Qd，用药较规律。
体格检查：血压160/105mmHg，心率95次/分，腹型肥胖，BMI 27.1 kg/m2，甲状腺正常，心肺腹未见其他异常，未及血管杂音。
补充病史：患者有高血压家族史，本人在公司属中层干部，工作压力大，饮食以油腻食物为主，烟酒均未控制，睡眠时间不足，睡眠中有呼吸暂停现象但不严重，无乏力、突发心悸、胸痛、呼吸困难等症状。
怎么处理这个病例？
1. 这个病例可称之为“难治性高血压”
“难治性高血压”是指规律、足量应用3种以上降压药仍不能良好控制血压。本例已经应用地平类、沙坦类和利尿剂三类降压药，仍不能控制。
2. 接着我们讨论“难治性高血压”的管理流程
（1）是否准确测量血压？有没有“白大衣高血压”现象？
经24小时动态血压监测、诊室血压和家庭自测血压监测多角度观察，确认该患者确实血压未控制。
（2）明确是否认真服药？是否认真改善生活方式？
包括控制肥胖、吸烟、高盐高脂饮食、酗酒、浓茶或咖啡、失眠、工作劳累、焦虑等不良因素？
答案是：该病人在认真服药，但以工作需要为理由，没有做到改善生活方式。
（3）是否存在其他药物或身体不适状态加重高血压？
如避孕药、NASID止痛药、皮质激素、甘草等药物，如颈椎病、腰椎病、三叉神经痛等身体不适状态。
（4）是否存在继发性高血压？
需要排查常见的继发性高血压，如睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾功能障碍、肾动脉狭窄等。经排查，该病人存在中度睡眠呼吸暂停综合征，但不存在其他继发性高血压。
从原发高血压的常见危险因素看，这个病人有高血压家族史、肥胖、工作压力大，饮食以油腻食物为主，烟酒均未控制，睡眠时间不足等，完全可以合理解释为原发性高血压。
（5）调整降压药物
该病人已经充分应用地平类、沙坦类和利尿剂等三大类最常用降压药，整体用药符合原则。
在血压仍控制不佳的情况下怎么办？是继续增加药物剂量还是增加新的药物种类？如果增加新的种类，增加什么？2018年欧洲高血压指南建议第4个药可以是β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或螺内酯。血压控制的目标是130/80 mmHg。
我们计划先对该患者增加α受体及β受体阻滞剂类药物控制血压和心率、增加沙坦类的药物剂量，如仍然不行再加用螺内酯。
（6）强调健康教育和生活式改善
这一点非常重要。
在这样的流程管理下，我们有望良好控制血压。
以上是否足够了呢？
答案是还远远不够。我们还需要评价：①这个病人的高血压已经对他的身体造成了哪些损害？②这个病人的整体心血管风险是多少？需要对整体心血管风险进行综合管理。
（1）高血压对身体的损害
高血压主要可以损害心脏、脑、肾脏、大中动脉、眼底等靶器官。经相应检查发现，该病人已经出现心脏肥厚、肾脏蛋白尿和动脉硬化及斑块。这意味着如果再不进行控制，很可能出现心力衰竭、大量蛋白尿、心脑血管梗死等严重后果。
（2）整体心血管风险管理
我们管理高血压，最终目的是管理心脑血管事件发生。
发生心脑血管事件，高血压是重要原因，但不是唯一的原因。其他如糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、吸烟等也是重要影响因素，而且这些问题可能并存出现。所以，遇到高血压病人，一定还要检查血糖、血脂等指标。
经检查，该病人还存在高血脂、糖尿病、高尿酸血症、心率快、肥胖、吸烟等问题。可以说他是心脑血管的高危病人。如果倒在所谓努力工作、烟酒应酬的路上，算是“英雄”还是“无知”？
因为检出这些问题，我们新给他增加了他汀、二甲双胍、苯溴马隆等药物治疗。
药物种类选择也要综合考虑，例如降压药会不会影响糖脂代谢、会不会影响尿酸、能不能逆转左室肥厚和蛋白尿、能不能逆转动脉硬化？有时候不能十全十美，只能权衡利弊。
（3）再次强调健康生活方式
再次强调病人要理顺工作发展与身体健康之间的关系，要可持续性发展。
再次强调病人要理顺高血压等疾病对身体的损害大，还是药物副作用对身体的损害大的关系（也就是，不治疗会病死的可能大，还是吃药会被毒死的可能性大），不要动不动就说药物伤肝肾。
再次强调要规律监测血压、血脂、血糖等指标。
这样对高血压的诊疗才是比较完善。希望我们的高血压管理经验可以帮助到更多的病人。
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