维持治疗是降低RMS复发的关键，但最优方案长期无统一标准。来自欧美欧洲儿童软组织肉瘤研究协作组（EpSSG）、美国儿童肿瘤协作组（COG）的多项关于RMS 分子基因检测的临床研究结果证实伴随中枢侵犯、PAX-FOXO1融合、TP53/MYOD1突变的RMS患儿预后显著更差，协作组均考虑将分子分型纳入RMS危险度分层管理。在EpSSG正在开展的RMS维持治疗临床试验设计中，将伴随PAX-FOXO1融合的RMS定义为VHR RMS，并予以更高强度维持治疗（12个月 VS. 24个月）。长春新碱+环磷酰胺维持化疗可改善RMS生存，但仍存在不足：1. 极高危人群（伴中枢侵犯、PAX-FOXO1融合、TP53/MYOD1突变）单纯化疗维持局部和远处复发率偏高；2. 长期静脉给药依从性差、静脉炎等并发症多，儿童耐受性受限。安罗替尼、阿帕替尼等国产口服抗血管生成的靶向药在儿童复发难治性实体瘤的I期研究中展现可控的毒性与初步的抗肿瘤活性，但仍缺乏靶向药物用于高危RMS维持治疗并对比口服化疗维持治疗的真实世界数据，本研究提供了初步的证据。

1、基线特征：

三组患儿确诊的中位年龄分别为4、11、6岁，基线临床资料无统计学差异，但靶向维持组（亚组1+亚组2）梭形细胞/平滑肌肉瘤样亚型、PAX-FOXO1融合、TP53突变、MYOD1突变等不良预后分子及Ⅳ期病例占比更高（表1）。送检42例患者样本检出181个体细胞突变，NRAS、PAX3、CDK4 扩增突变高发，靶向组不良突变及相关通路富集程度更高，但组间突变占比差异均无统计学意义。亚组1和亚组2的PAX3、PAX7突变比例高于亚组3，但差异无统计学意义。 亚组1+亚组2的PAX3突变比例为8.3%（1/12），亚组3为16.7%（5/30），P=0.48；亚组1、2均未检出 PAX7 突变，亚组3中该突变占比为10%（3/30），P=0.25。亚组1 + 亚组2的TP53 突变率为16.7%（2/12），亚组3为13.3%（4/30），P=0.54。亚组1+亚组2有1例检出MYOD1突变（8.3%），亚组3无该突变，P=0.11（图2）。

图2：42例患者基线分子特征

2、复发及生存结果：

中位随访32个月，靶向+化疗维持治疗亚组（亚组1）、靶向维持治疗亚组（亚组2）、化疗维持治疗亚组（亚组3）的中位DOR无显著差异（P=0.56）（图3），2 年EFS率依次为：76.6% VS. 85.7% VS. 72.5%（P=0.78）, 2 年OS率依次为：90.9% VS. 100% VS. 93.4%（P=0.50）。单因素和多因素分析结果显示PAX–FOXO1融合（P=0.01），CDK4基因突变（P=0.02），TP53基因突变（P=0.02）是患者DOR的独立影响因素。在复发模式方面，靶向治疗比单纯化疗可有效降低VHR RMS人群的局部复发率：亚组1+亚组2局部复发率为9.5%，单纯化疗亚组3为15.4%；远处复发率：亚组1+亚组2远处复发率为4.8%，单纯化疗亚组3为15.4%。研究结果提示：对于携带不良分子突变、中枢侵犯的极高危患儿，加入靶向药物维持治疗可有效抑制微小残留病灶，减少远处播散。

图3不同亚组患者DOR

3、安全性：

三种治疗方案所有不良反应均为1-2级，均无3级及以上严重不良反应发生。最常见的不良反应是血液毒性（白细胞、中性粒细胞下降）：亚组1的发生率为78.6%、亚组2为42.9%、亚组3为76.5%。关于非血液毒性：蛋白尿在亚组1和亚组2的发生率高于亚组3，依次为14.3% VS. 28.6% VS. 2.5%（P＜0.01），另有轻度高血压、高脂血症、手足综合征等（表2）。维持治疗期间所有不良反应经升白、护肾、降压、降脂等对症处理后可缓解，无患儿因毒性反应中断维持治疗。

研究通过6例典型病例证实ctDNA动态监测的临床价值（图3）：①ct-DNA检测结果为维持治疗方案提供依据：对于检测出PAX–FOXO1融合、MYOD1突变的患儿采用靶向+化疗（病例21、14）或靶向（病例6）维持治疗，无不良突变基因的患儿（病例37、10、29）采用单纯化疗维持，患儿均可获得较好疗效。②持续 ctDNA 阴性可作为维持治疗疗效佳的可靠生物标志物：在病例10和29（亚组3），病例6（亚组2）中，ct-DNA持续清零与影像学检查结果一致，患儿获得长期缓解。③复发提前预警：在病例21（亚组1）中，复发患儿 ctDNA 突变信号阳性时间早于影像学进展约1个月，患儿经穿刺活检证实复发；④无创便捷：仅需外周血采样，避免反复穿刺活检，适合儿童长期随访监测。

图4：6例经典案例患儿ct-DNA监测和影像检查结果

1. 分子基因检测结果可指导分层维持治疗：无不良分子突变的普通高危RMS采用1 年口服长春瑞滨+环磷酰胺维持，疗效稳定，经济便捷；伴随PAX-FOXO1 融合、TP53/MYOD1/CDK4 突变、中枢侵犯的极高危 RMS推荐在口服化疗基础上加用安罗替尼/阿帕替尼等靶向药物维持，降低局部复发和远处转移风险。 2. 口服化疗方案优势明显，靶向药物同步口服，居家即可完成维持周期，适配儿童居家管理，无需反复住院输液，减少静脉损伤，提升患儿生活质量与家庭依从性。 3. 血浆 ctDNA 监测动态追踪微小残留，无创便捷，可纳入RMS维持治疗及随访，实现 “分子分型定方案、液体活检盯复发” 精准全程管理，及早干预可有效改善患者生存。 4. 局限性与后续探索：本研究为单中心回顾性分析，样本量不足，存在选择偏倚，目前正在开展 II 期随机对照试验（NCT07137884），前瞻性验证安罗替尼维持治疗的确切获益，研究结果有待进一步分析。

本研究首次为儿童 VHR/HR RMS维持治疗提供分层用药证据：HR RMS单用口服化疗维持，携带不良分子特征的VHR RMS复发风险高，采用靶向治疗或靶向联合化疗方案维持治疗可降低复发转移风险，无创 ctDNA 液体活检在维持治疗随访期间实现复发早筛，为儿童肉瘤精准维持治疗提供可落地的临床路径，后续的前瞻性随机对照临床试验结果将进一步评估靶向维持的临床意义。