病例

患者女，41岁，2周前诊断为甲状腺功能亢进症（Graves病），予以甲巯咪唑（10mg，3次/天）口服治疗，治疗10天后出现皮肤瘙痒并渐加重入院。

入院后查血糖3.22 mmol/L；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，血流丰富，符合甲亢。甲状腺功能如下：

入院后第6天夜间患者突然出现明显饥饿感，躁动不安。当时血糖2.48 mmol/L，血浆胰岛素68 mIU/L。给予50%葡萄糖注射液静推后症状缓解。

次日查两次胰岛素自身抗体阳性，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验、C-肽释放试验结果如下：

最终诊断为甲状腺功能亢进症（Graves病）、胰岛素自身免疫综合征。

停用甲巯咪唑，改善饮食结构（低碳水化合物、高蛋白饮食）及少食多餐，加用泼尼松（10mg，3次/天）口服治疗，出院后2周行碘131治疗，随访6个月再未发生低血糖。

病例讨论

胰岛素自身免疫综合征（IAS）是指从未使用过胰岛素的患者体内产生胰岛素自身抗体（IAA），胰岛素的代谢清除减慢，血中免疫反应性胰岛素（IRI）浓度明显升高，导致反复自发性低血糖发作。

本例为Graves病患者，既往体健，无胰岛素和降糖药应用史，有口服甲巯咪唑史，无胰岛细胞瘤的影像学改变，血液中IRI和C-肽水平明显高于正常，且IAA滴度高。停用甲巯咪唑后低血糖逐渐缓解，未进一步发展，均提示符合甲巯咪唑导致IAS的诊断标准。

提示正确认识IAS的临床特点，有助于低血糖的早期诊断和恰当处理，减少IAS的误诊和漏诊率，提高患者的生存质量。

在患者反复发生低血糖而又无胰腺占位病变时一定要考虑到本病的可能，临床工作中IAA可作为低血糖的常规检查项目，提高本病的诊断率避免不必要的治疗。

IAS的发病机制尚未完全阐明，主要认为IAA的产生是关键。

某些自身免疫性疾病如Graves病伴发IAS最多见，其次为系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，提示IAS发病与机体的自身免疫缺陷有一定关系。

化学结构中含有巯基的药物也是导致IAS发病的主要诱因之一，目前研究认为巯基药物的巯基与胰岛素的双硫键相互作用，使内源性胰岛素发生变构，触发免疫反应而产生IAA。

这类药物包括抗甲状腺药物甲巯咪唑和卡比马唑、降压药卡托普利、保肝药谷胱甘肽和硫普罗宁、抑酸剂泮托拉唑和奥美拉唑、抗生素如青霉素以及抗氧化应激药物α-硫辛酸等。

此外，某些不含巯基的药物也可能诱发IAS，如类固醇、异烟肼、α-干扰素等。

IAS以反复发作的自发性严重低血糖为主要临床特征。开始以头痛、焦虑、饥饿感等副交感神经兴奋的症状为主，进而血糖降低，表现为出汗、震颤、心悸、乏力等交感神经兴奋症状。若血糖进一步下降，可导致低血糖休克或昏迷。

患者发病时血糖均＜2.8 mmol/L，进食或静脉输注葡萄糖后上述症状很快缓解，符合Whipper三联征。

多数患者表现为夜间或清晨反复发作的空腹或餐后反应性低血糖，类似于胰岛素瘤容易误诊。也有部分患者出现低血糖的时间不规律，尤其病程较长、年龄较大者，可表现为无症状性低血糖，以昏迷为首发症状，具有潜在的生命危险。

诊断IAS需满足以下标准：

✔有典型的自发性低血糖症状，发作时血糖＜2.8 mmol/L；

✔尽管从未接受胰岛素治疗，但血中存在高滴度IAA；

✔放射免疫法或免疫放射法测定IRI增高；

✔偶有糖尿病症状或尿糖；

✔病理组织学上可见胰岛肥大增生。

IAS的诊断常需与胰岛素瘤相鉴别：

前者低血糖发生时间无规律，IAA阳性，放免法测血浆总免疫反应性胰岛素显著增高, 常在1000 mU/L以上，可伴有糖耐量异常；后者的低血糖多发生于空腹，胰岛素升高幅度不会超过正常值的10倍，一般可在胰腺影像学（包括血管造影）上找到占位病灶，IAA阴性。

IAS的治疗目的主要是消除胰岛素自身抗体，纠正并预防低血糖发作。

首先停用可能诱发IAS的药物，80%的IAS患者的低血糖在去除相关诱因后在3个月内可自行缓解。建议在确诊后详细询问服药史，包括外用药物，如果可以，停用所有药物。

除停用相关诱发药物外，同时给予患者低碳水化合物、高蛋白和高纤维饮食并少量分餐，或α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖等可延缓葡萄糖在肠道内吸收，减少低血糖的发生。

若低血糖仍不缓解，可加用小剂量糖皮质激素如泼尼松30~60mg/天，或硫唑嘌呤等免疫抑制剂。个别病情严重者，也可考虑行血浆置换或胰腺部分切除。

来源：医护多