表1  高血压分类及分级

作为心血管领域的经典药物，β受体阻滞剂在有效降压同时，可降低包括冠心病、心力衰竭、主要不良心血管事件及死亡风险[2]。这一药物具有悠久的治疗历史和充分的循证证据，让我们一同回顾。

早在1988年，MAPHY研究[3]即显示，与利尿剂氢氯噻嗪相比，美托洛尔可以更有效控制高血压患者的心率和血压，更重要的是，与氢氯噻嗪相比，美托洛尔显著降低高血压患者总死亡风险22%，心血管猝死风险30%[4]，带来了硬终点的获益。

此后，HOT-China研究[5]提供了中国人群的β受体阻滞剂获益证据，提示采用β受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂（CCB）的联合治疗方案，高血压患者降压达标率高达87%。

但从2005年起，β受体阻滞剂的降压地位受到了质疑，有荟萃分析提示，β受体阻滞剂较其他类别降压药物增加卒中风险[6]。随后一些国外指南不再推荐β受体阻滞剂为降压治疗的一线药物，然而，2018年ESC/ESH高血压管理指南[7]和中国高血压防治指南2018年修订版[8]仍维持了一线推荐。其中欧洲指南指出,应当谨慎解释这些结果，卒中保护作用的差异可能缘于不同试验间治疗后血压的小幅度差异。

近年来，β受体阻滞剂的多方面获益仍被不断被大样本研究证实，2020年的一项荟萃分析[2]纳入67项随机对照试验中的近7万例心血管疾病患者，发现β受体阻滞剂可显著降低心血管事件风险，其中冠心病降低25%、心力衰竭降低18%、主要不良心血管事件（卒中、冠心病和心力衰竭）降低15%、心血管病死亡降低23%、全因死亡降低19%。

此外，已有大量临床研究证明，β受体阻滞剂可将高血压、心力衰竭和心肌梗死后患者心源性猝死的发生率降低30%以上，这也是目前唯一一类可以降低猝死风险的降压药[9]。

基于β受体阻滞剂充足的降压、心血管及死亡获益，其仍稳立于降压治疗的一线。

中国高血压患者总数庞大，目前现患已达2.45亿，疾病负担严重。然而与高发病率不匹配的是，目前我国高血压降压达标率仍不容乐观，控制率仅为15.3%[10]，亟待改善。究其原因，可能与联合治疗比例偏低有关，而联合治疗这一策略，已被包括2017美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）高血压管理指南、2018 ESC/ESH高血压管理指南、中国高血压防治指南2018年修订版等在内的各国指南所推荐[7,8,11]。

交感神经过度激活是高血压、心律失常、心肌梗死等众多心血管疾病共同的病理生理学机制之一。β受体阻滞剂可以抑制多个器官和系统的肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，抑制交感神经的过度激活[9]，因而在降压方案中纳入β受体阻滞剂无疑可以带来更多心血管获益。

目前证据提示，联合应用β受体阻滞剂，例如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（A+B方案）[12]、CCB+β受体阻滞剂（C+B方案）[5]、三药联合方案[13]等有良好疗效。例如一项荟萃分析研究[13]提示，与无美托洛尔的单药或联合降压治疗相比，美托洛尔+其他种类降压药联合治疗可显著降低高血压患者的收缩压和舒张压。而另一项多中心、观察性研究则显示，比索洛尔氨氯地平联合用药可有效降低高血压患者的血压和心率[14]。

 图1  美托洛尔或联合治疗方案显著降低患者血压（A:收缩压、B：舒张压）[13]

此外，β受体阻滞剂还可以应用于一部分特殊人群，如对于孕妇，一项荟萃分析显示，拉贝洛尔治疗妊娠期轻中度高血压可降低该类患者发展为子痫前期及重度高血压风险[15]。

相信此次指南的更新，也是基于以上扎实的循证医学证据，而β受体阻滞剂联合治疗，是提高我国降压达标率、降低心血管事件的有效举措。