1.1 副肿瘤综合征

腹泻可作为肿瘤本身伴随的症状，例如肿瘤发病位于胃肠道或肿瘤细胞异常激素分泌等。

常见引起腹泻的肿瘤有：小细胞肺癌、神经内分泌肿瘤（伴随类癌综合征）、结直肠癌、淋巴瘤（肠道）、甲状腺髓样癌、胰腺癌（尤其是胰岛肿瘤）、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、胰腺血管活性肠多肽分泌瘤、嗜铬细胞瘤等。

1.2 化疗

细胞毒性化疗药物在杀伤肿瘤细胞同时也影响其他生长较快的细胞，例如肠道上皮。一些化疗药物会扰乱小肠肠道上皮正常的吸收和分泌功能。

1.2.1氟尿嘧啶

氟尿嘧啶（5-fluorouracil,5-FU）被磷酸化后，能导致小肠黏膜损伤，引起肠壁细胞坏死及肠壁的广泛炎症，导致腹泻。5-FU相关的腹泻可能是水样或者血性的。首次使用5-FU类药物建议住院观察。

1.2.2 伊立替康

伊立替康（irinotecan,CPT-11）可导致急性腹泻或延迟性腹泻。

1.2.3 紫杉烷类药物

(1)紫杉醇:不同的紫杉醇方案有不同的腹泻发生率，从其开始用药到肠炎症状发生的中位时间约31d。研究发现，24h以上用药剂量175%～225 mg/m²会导致的各级腹泻约39%，其中3～4级腹泻占3%。而每周方案可能导致3%～7%的3级以上腹泻。

(2)根据临床试验研究结果，中国人群白蛋白结合紫杉醇的腹泻发生率为15%，重度腹泻发生率<1%。

(3)多西他赛在接受新辅助治疗的乳腺癌中，腹泻发生率高达47%，但其中3～4级腹泻发生率较低。然而，在妇科恶性肿瘤中，多西他赛导致的各级腹泻发生率为19%～47%，其中3级以上腹泻占0～27%，在年龄大于65岁患者中有更高的发生率。

(4)脂质体紫杉醇腹泻发生率达43%，一般为轻中度。

(5)卡巴他赛在前列腺癌中引起各级腹泻的概率是47%，其中6%患者为≥3级的腹泻，高达10%的患者为需要住院治疗腹泻。

1.2.4 蒽环类药物

腹泻在常规剂型的蒽环类药物中不常见，全级发生率约为15%。相反在阿霉素脂质体用药患者中，腹泻发生率高达45%,3～4级腹泻发生率3%，且大多数在老年患者中发生。

1.2.5 铂类

含铂类药物的化疗方案可导致腹泻和结肠炎，从给药到肠炎的中位发生时间是66d，中位持续时间是20d。大约一半铂类引起的腹泻患者需要住院治疗。尽管顺铂及卡铂腹泻发生率在腹腔给药时相对较高。铂类的高温腹腔灌注与严重且持久的腹泻相关。大多数研究报告的奥沙利铂胃肠道毒性归因于联合使用的其他潜在导致腹泻的药物，例如氟尿嘧啶、伊立替康。

1.3靶向治疗

常见引起腹泻的靶向药物有TKIs以及单克隆抗体等其他靶向药物。腹泻在应用血管内皮生长因子受体抑制剂、EGFR抑制剂、多靶点TKI、哺乳动物西罗莫司靶点抑制剂、细胞周期激酶以及多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂中均可发生。

泛靶点的酪氨酸激酶抑制剂相对于高选择性抑制剂导致腹泻的比例显著更高（例如二代EGFR-TKI阿法替尼及达克替尼的腹泻发生率显著高于埃克替尼、奥希替尼等）。

化疗联合EGFR-TKI相比EGFR-TKI单药的腹泻发生率未显著提高，但3～4级腹泻发生率升高。靶向治疗联合抗血管治疗或联合免疫检查点抑制剂可导致更高的腹泻发生率。

1.4 免疫治疗

不同的免疫检查点抑制剂、不同的瘤种，免疫性肠炎的发生率及严重程度不同。双免疫检查点抑制剂联合使用，腹泻发生率显著增高。在CTLA-4治疗中，27%～54%肿瘤患者发生腹泻。胃肠道毒性是抗CTLA-4治疗中最常见且最严重（3级及以上）的免疫不良反应之一，也是导致终止CTLA-4治疗的首要原因。

相比之下，PD-1抗体相关的胃肠道免疫毒性报道较少。腹泻和肠炎在CTLA-4联合PD-1治疗的患者中相比单用抗CTLA-4或PD-1的患者发生更早也更常见。同时也可能伴有其他胃肠道不良事件。

3～4级的免疫性肠炎需要终止免疫检查点抑制剂用药，并启动免疫抑制治疗。

1.5 内分泌治疗

芳香化酶抑制剂引起胃肠道反应较少见，例如阿那曲唑，腹泻发生率4%～6%。应用于乳腺癌和前列腺癌的新型内分泌治疗药物常引起轻度的腹泻：雄激素合成抑制剂阿比特龙，腹泻发生率为18%，3～4级腹泻发生率为1%；抗雄激素药物恩杂鲁胺、阿帕鲁胺，腹泻发生率分别为21%、8%～11%,3～4级腹泻发生率分别为1%、0；抗雌激素药物氟维司群，腹泻发生率为6%,3～4级腹泻发生率为0。

需要注意的是，接受系统性药物治疗的患者也可能由于其他原因发生腹泻，例如胆盐吸收障碍、胰腺功能不足等。

1.6 放射治疗

宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌、转移癌等患者的体外放射治疗聚焦于胸腰椎、腹主动脉旁淋巴结、腹部和骨盆时，可能会使部分肠道暴露于射线，从而引起腹泻。

放疗辐射所致腹泻的总患病率高达35%。与放疗导致腹泻严重程度相关的因素包括：患者低体重指数，并存其他疾病如糖尿病、高血压、血管疾病和炎症性肠病。既往肠道手术史也导致患者更易发生放疗后急性腹泻。治疗相关因素则有总放射剂量、剂量分割、暴露于辐射下的肠道体积等，此外，不同放疗方式以及是否同步化疗也影响腹泻发生。

放疗所致急性腹泻并常常伴有恶心、呕吐、腹痛、里急后重，需评估患者是否伴随血流动力学损害。胃肠道消化及吸收功能的损害可能会导致脂肪、乳糖、胆盐及维生素B12的吸收障碍。约四分之一的患者可能会因为肠道细菌过度生长甚至入血而加剧急性腹泻。

慢性放射性肠炎可能在治疗数月甚至数年后发生。接受盆腔放射治疗的患者中约有90%在治疗后出现排便习惯的永久性改变，其中50%的患者生活质量受到影响。慢性腹泻只是盆腔辐射病的一种症状，是胃肠道生理变化的表现。

严重慢性腹泻与放疗特性（即总放疗剂量和肠道辐射量）密切相关。亚洲人种危及器官剂量要低于欧美人群（小肠及结肠Dmax<50Gy），因此引起毒性的剂量要更低。

接受肠道放疗后约5%的患者表现为持续性乳糖吸收不良，引起慢性腹泻。相比之下，胆盐吸收不良比较常见，但在大多数患者中很少引起症状（如高脂肪餐后出现轻度腹泻）。

1.7 手术

癌症患者的外科治疗包括对胃肠道或具有内分泌功能或消化功能的器官等进行切除，这种解剖学上的变化可能会限制胃肠道吸收某些营养物质（如脂肪）的能力，从而导致腹泻。此外，同时接受新辅助放化疗及胰腺切除术和神经丛切除的胰腺癌患者腹泻发生率更高。

1.8 其他原因

(1)骨髓干细胞移植在自体外周血干细胞移植中，应用抗生素和并发其他感染也可引起腹泻。

(2)感染性肠炎癌症患者易患感染性腹泻，中性粒细胞减少、免疫抑制剂、抗生素的使用以及对微生物自然防御系统的破坏都是增加癌症患者腹泻风险的因素。

(3)肠内营养管饲配方可能影响腹泻风险，患者腹泻发生率为10%～60%。高喂养频率和高渗透压会增加腹泻。选择管饲的患者通常是低白蛋白血症，低蛋白血症可降低肠内渗透压，引起肠黏膜水肿，从而使患者易于腹泻。含纤维配方是否能控制管饲引起的腹泻，目前尚无定论。

(4)腹腔神经丛阻滞通常与自限性急性腹泻有关，偶见持续性腹泻，这种腹泻可用阿托品治疗。

(5)紧张焦虑与癌症和治疗相关的压力、焦虑也可能导致腹泻。

节选自：彭文颖,杨润祥.肿瘤患者腹泻的处理[J].中国临床医生杂志,2022,50(01):10-15.

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