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中等血管闭塞（Medium vessel occlusions，MeVO）即M2、M3、A2、A3、P2和 P3段闭塞。并不是所有 MeVO 都是一样的。原发性MeVO的机制类似于大血管闭塞性（large vessel occlusion，LVO）卒中，是原位闭塞。继发性MeVO起源于 LVO，如 LVO 后栓子移位或栓子散开栓塞到更远端的血管。这种MeVO可以是自发的，也可以是继发于静脉溶栓或血管内治疗（endovascular treatment，EVT）。继发性MeVO不同于原发性MeVO或LVO，包括预期结局和最佳治疗方案。
继发性 MeVO 的类型：
LVO引起继发性MeVO有几种方式。继发性MeVO可以分为自发性MeVO和治疗后MeVO（图1）。
图1 继发性MeVO的类型和相应的诊断影像学
在没有任何治疗或干预的情况下，高达14%的LVO会发生血栓的自发迁移和碎裂。
治疗后继发性MeVO可以是溶栓药物诱导的，即溶栓药物如静脉注射阿替普酶或替萘普酶引起的，或EVT诱导，即导管或器械的操作引起移位或栓塞。后者有细微的差异，比如从M1段延伸到两个M2分支的血栓仅被部分移除：一次取栓后如果M2一个分支中的血栓未被取出，那么血栓最近端的边界将被认定在更远的地方，而实际上血栓碎片本身没有移动。
据报道，静脉溶栓后每4例患者中就有1例发生血栓移动和栓塞，EVT 则高达9%。然而，值得注意的是，根据目前的证据，静脉溶栓诱导的MeVO不应被视为拒绝静脉溶栓的理由（如果适合溶栓）。
同样值得注意的是，多支血管闭塞即基线检查时存在>1个血管闭塞，见于大约1/10的EVT候选者中，约33%的病例在基线影像学检查时掩盖了第二次远端闭塞。尽管报道显示MRI和多时相CTA或CT灌注可以区分这些情况，但是区分真正的手术-相关继发性MeVO和LVO合并MeVO还是有困难的。
继发性 MeVO 的示例和诊断陷阱：
示例：
（1）基线或复查影像上M2闭塞+基底节缺血改变（图2）。
图2 继发性 MeVO 伴矛盾性梗死模式。A–C，基线CTA 上M2下干闭塞（posterior M2 occlusion）的患者。病人接受静脉注射阿替普酶治疗。24小时随访 DWI（D）显示不仅在大脑中动脉后部区域梗死，而且在大脑中动脉前部区域和基底节区也可以见到梗死。同时，这些发现提示继发性MeVO，可能是由于阿替普酶诱导的血栓迁移或栓塞所致
（2）基线影像上M2上干闭塞（Anterior M2 occlusion，译者注：这个 anterior M2是指上干）+ Left ASPECTS M3 区域（left M3 ASPECTS region，译者注：这里的 left 应该是举例，这个ASPECTS M3区属于 M2下干供血区）缺血性改变。
（3）基线影像上 M3闭塞+复查影像上豆状核梗死。
（4）基线 M2上干闭塞+复查影像上 ASPECTS M3区域梗死。
可能的陷阱：
只有在没有进行EVT的情况下，复查影像学上发现矛盾性梗死的MeVO才能可靠地证实；否则，观察到的梗死可能是由治疗-诱导栓塞到新的区域引起的。
示例：
（1）转诊中心的 CTA 上 M1闭塞→转运到 EVT 中心静脉溶栓/不溶栓→复查 CTA 发现M2上干闭塞（anterior M2 occlusion on repeat CTA）。
可能的陷阱：
多时相CTA和CTP对MeVO的检测比单时相CTA更准确。
举例：
（1）基线影像 M1闭塞→首次 DSA 上 M2上干闭塞（图3）。
图3 基线CTA和首次DSA之间可见血栓迁移导致的继发性MeVO。基线CTA（A和B）显示M1远端闭塞（白色箭头）。然而，在第一次DSA扫描（C和D）时，M1段是开放的，M2上干闭塞（D中的黑色箭头）。这些发现提示继发性MeVO是由于在CTA基线成像和第一次DSA之间发生了血栓迁移所致。患者在基线检查后接受了静脉注射阿替普酶，这很可能是血栓迁移的原因。24小时随访平扫 CT（E）显示左尾状核和ASPECTS M2和M3区域低密度梗死
举例：
（1）移行或栓塞：首次 DSA 上ICA闭塞→第一次 EVT 尝试时小血栓碎片松脱并栓塞至A2段（图4）。
图2 EVT-诱导继发性 MeVO。基线CTA（A）显示颈内动脉末端闭塞（A中的白色箭头），这在第一次DSA时得到确认（B和C中的白色箭头）。在第一次尝试取栓后，颈内动脉末端闭塞已经再通，但是血栓碎片已经栓塞到A2段，A2段已经闭塞（D中的黑色箭头）。这些发现表明，由于操作引起的栓塞导致EVT-诱导的继发性MeVO。72小时随访Flair（E）显示大脑中动脉区域有大的高信号梗死，大脑前动脉区域有一些小的散在高信号梗死（E中的白色箭头）
陷阱：
静脉溶栓会影响术中血栓破裂的风险
（2）残留：首次 DSA 上 M1闭塞→第一次EVT尝试从M1和M2一个干中取出部分血栓，但在M2另一个干中留下血栓。
陷阱：
栓塞的血栓可能更加脆弱；部分被取出的血栓可能不那么易碎。
继发性MeVo的另一种分类方式可以通过影像学序列来显示它们（图1；表1）。EVT诱导MEVO的特点是两次DSA的血栓位置不同（图4），而静脉溶栓诱导MeVo和自发的继发性MEVO可以在随后的两次血管成像检查中发现（2次CTA检查或一次CTA和首次DSA，图3）。
在复查CTA时，多时相CTA和CT灌注对远端闭塞的检出率高于单时相CTA。此外，静脉溶栓诱导或自发的继发性MeVO可从闭塞位置和基线或随访影像上的差异以及更多的近端梗死推断出来，这些不能由MeVO本身解释（因此，一定是由初始LVO引起的，图2）。
原发性和继发性 MeVO 的差别及其意义
尽管缺乏原发性和继发性MeVO的数据，特别是关于EVT的数据，但两者之间存在一些概念上的差异，这可能对患者管理具有重要意义。
原发性和继发性 MeVO 在概念上的差异
原发性 MeVO 症状不太严重，神经缺损较轻。继发性 MeVO 症状严重，神经缺损较重。
临床意义：继发性 MeVO 的 EVT 治疗率可能较高。
原发性 MeVO 较小，仅 MeVO 的供血区域受到影响。继发性 MeVO 较大，最初 LVO 供血区的近端区域也会发生梗死。
临床意义：继发性MeVOs的缺血范围可能更广，这可能导致更糟糕的结局和更高的出血风险。
原发性 MeVO 更低，因为已经破碎或迁移所以继发性 MeVO 的易碎性可能更高。
临床意义：继发性 MeVO 在EVT 期间发生血栓破裂的风险更高。
原发性 MeVO 更低，因为患者症状较轻，所以必须权衡EVT和血管内通路带来风险和手术的获益。EVT相关继发MeVO的治疗意愿较高；已经建立了血管通道，因此可以立即进行治疗。
临床意义：继发性 MeVO 的治疗率更高（与原发性 MeVO相比）（治疗过度/治疗不足？）。
原发性 MeVO 可行。继发性 MeVO 具有挑战性；EVT相关继发性 MeVO：需要在血管造影床上进行随机；非EVT相关继发性 MeVO：常需要复查血管影像学，这项检查不是常规检查，会延迟治疗。
临床意义：继发性 MeVO 的随机分组缺乏均衡性。
首先，继发性MeVo的临床表现会更严重，即神经功能缺损程度更加严重，因为它们是由更近端的闭塞引起的，并且血栓移动/碎裂发生时一些更近端的区域可能已经被不可逆转地破坏。
其次，继发性MeVo的梗死面积通常会更大。因此，与原发性MeVo卒中相比，人们可以预期继发性MeVo卒中的结局更差并且出血的风险更高。
实际上，在最近的发表的研究中，与没有矛盾梗死的MeVo患者相比，继发性MeVo（定义为具有矛盾性梗死的MeVo）的24小时SAPECTS评分至少低2分，这也转化为显著的不良结局。
第三，继发性MeVo血栓的易碎性更高，特别是非EVT相关继发性MeVo，因为它们起源于更近端闭塞的血栓破裂所致。这对选择治疗方案有一定意义。比如，与原发性 MeVo相比，EVT 治疗继发性MeVo发生 EVT诱导血栓破裂的风险更高。另外，采用的最佳 EVT 方法（即抽吸、支架回收血栓切除术，或联合）和设备（即球囊导管）也会因血栓的易碎性而不同。有时，静脉溶栓后可以见到非常易碎的血栓；在这些病例中，在第一次 EVT 取栓之前，已经发生了血栓的破碎、远端栓塞或甚至已经发生了再灌注。
第四，在继发性MeVo中，特别是那些与手术相关的MeVo，进行EVT时可以更加积极（与原发性MeVo相比）：对于原发性MeVo，必须建立血管内通路，并且设备需要导航到闭塞部位，这会增加相关的风险和时间的延迟。对于EVT诱导的继发性MeVo，此时通路已经建立，导管和装置已经到位，则可以相对快速且容易地进行取栓尝试，而不发生与入路相关的并发症。
第五，EVT诱导的继发性MeVo麻醉类型可能与介入医生采取的治疗决策有关。如果原发性闭塞开通后临床症状改善，尽管存在继发性MeVo，介入医生可以选择放弃额外的EVT尝试。然而，如果该患者处于全身麻醉下，介入医师无法依赖临床线索，并且更有可能尝试另一次取栓。此外，对于远端 EVT，全身麻醉可能更安全，因为不太可能发生头部运动引起的血管损伤。
第六，MeVo的EVT被许多人视为血管内卒中治疗的下一个前沿领域。然而，MeVo EVT试验的设计存在一些挑战。首先，招募继发性MeVo卒中将是困难的，特别是那些在DSA期间首次诊断的继发性MeVo，因为大多数医生可能不愿意在手术过程中随机化患者，而是宁愿继续治疗继发性MeVo。对于非手术相关的继发性MeVo，随机化也可能存在问题，因为有些MeVo只能在复查血管成像时才能被诊断，这是不切实际和耗时的；因此，这会延迟治疗并产生伦理问题。最后，事实上随机化的MeVoEVT试验将变得更加复杂，因为MeVo血管部位以及预后存在差异；尽管近端/优势M2闭塞的临床结局相对容易进行研究，但非优势M2和M3闭塞的数据相对较少，特别是A2/3和P2/3闭塞。
结论：继发性MeVo知之甚少，需要更多的数据
总之，不同类型的继发性MeVo可以大致分为自发性和治疗后MeVo。可以联合基线影像上的闭塞位置和基线或随访影像上的梗死分布或通过复查血管成像等诊断继发性MeVo。继发性MeVo的预后和最佳治疗方法可能不同于原发性MeVo（不同类型的继发性MeVo也可能不同），并且可能是进一步研究的题目。
目前，关于继发性MeVo的患病率，结局和管理的数据很少。然而，随着EVT的适应证不断扩大，继发性MeVo将受到更多关注。EVT似乎可能对继发性MeVo有益。对于继发性MeVo，虽然许多医生已经开始常规采取EVT治疗，需要随机试验证实。
来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）
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