先前发表的AcT研究在西方人群中证明了发病4.5小时内0.25 mg/kg剂量的替奈普酶（TNK）不劣于标准的阿替普酶（rt-PA），但在亚洲人群中尚未进一步验证。由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头的TRACE-II研究，旨在中国人群中评估窗内0.25mg/kg rhTNK-tPA（铭复乐，我国本土自主研发）静脉溶栓是否非劣效于0.9mg/kg的rt-PA。研究共随机纳入1430例急性缺血性卒中患者，改良意向性分析最终纳入1417例患者，其中rhTNK-tPA组710例与rt-PA组707例。结果显示，rhTNK-tPA组和rt-PA组分别有62%和58%的患者达到90天mRS 0-1分，两组风险比值为1.07（95% CI 0.96-1.16），其95%置信区间下限0.96高于非劣效界值0.937，表明达到非劣效性。其他次要终点未见明显差异，符合方案集分析也得到类似结果。在安全性方面，两组的36小时症状性颅内出血的比例均为2%，但rhTNK-tPA组的PH2型颅内出血风险有增加趋势（1% vs. <1%,p=0.053）。研究结果提示，在中国人群中，rhTNK-tPA治疗发病4.5小时内急性缺血性卒中患者的疗效同样不劣于rt-PA。此外，2023世界卒中大会上公布了第三项TNK非劣效于rt-PA的III期临床试验（ATTEST-2）。时间窗内TNK静脉溶栓的多项III期临床试验结果，推动了欧洲的卒中指南更新，推荐时间窗内急性缺血性卒中患者可选择rt-PA或TNK静脉溶栓。

与此同时，关于TNK超时间窗应用的临床试验也在如火如荼地开展。在2023欧洲卒中组织大会上，TIMELESS研究公布了初步结果。这项III期临床试验基于影像筛选发病4.5~24小时内、存在良好半暗带的急性缺血性卒中患者，最终纳入TNK组228例和对照组230例患者，主要终点显示两组的90天功能预后无显著差异（cOR 1.13, p=0.48），但TNK组患者的24小时血管再通率显著高于对照组（76.7% vs. 63.9%,p=0.006）。亚组分析显示大脑中动脉M1段闭塞的患者更有可能从TNK超窗溶栓中获益（cOR 1.59,p=0.051）。尽管研究并未证实TNK在超窗患者中的有效性，其结果仍提示基于影像筛选潜在获益患者的可能性，期待研究结果的正式发表与同期开展的超窗研究（包括CHABLIS-T2、TRACE-III、ETERNAL-LVO等）结果的公布。

当前的卒中诊治指南均推荐在发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗，但对于非致残的轻型卒中患者而言，静脉溶栓证据尚且不足。ARAMIS研究旨在评估对于轻型非致残性的急性缺血性卒中患者，双联抗血小板治疗（DAPT）是否非劣效于rt-PA。改良意向性分析最终纳入DAPT组369例和rt-PA组350例患者，其中DAPT组346例（93.8%）和rt-PA组320例（91.4%）患者达到90天良好功能预后（RD 2.3%,95%CI -1.5%~6.2%），单侧97.5%置信区间下限为-1.5%，高于非劣效界值-4.5%（非劣效p<0.001），提示双联抗血小板治疗非劣效于静脉溶栓。次要终点分析显示，DAPT组早期神经功能恶化的比例更低（4.6% vs. 9.1%,p=0.02）。两组患者的症状性颅内出血比例无显著差异（0.3% vs. 0.9%），但DAPT组的任意出血事件比例更低（1.6% vs. 5.4%）。这一研究结果为急性轻型非致残卒中患者使用双联抗血小板治疗提供了新的循证依据。

今年是大梗死核心取栓循证大获丰收的一年。五项研究均已公布结果，其中三项已正式发表。ANGEL-ASPECT研究在中国46家卒中中心进行，最终入组456例患者，包括血管内治疗组231例，药物治疗组225例。意向治疗人群分析显示，接受血管内治疗的患者90天mRS评分分布显著优于药物治疗组（OR 1.37,p=0.004）。此外，血管内治疗组的各项次要终点均优于药物治疗组。安全性终点方面，两组患者发生症状性颅内出血的比例无显著差异，但血管内治疗组发生任何颅内出血的比例更高（49.1% vs. 17.3%,p<0.001）。两组的90天死亡率相似。

SELECT2研究在西方人群中开展，共纳入352例患者，其中血管内治疗组178例，药物治疗组174例。结果表明，血管内治疗组的90天mRS评分分布显著优于药物治疗组（OR 1.51,p<0.001）。次要终点方面，血管内治疗组有更多的患者达到90天mRS 0-2分或90天mRS 0-3分。两组间症状性颅内出血和死亡率无显著差异。

不同于前两项研究使用灌注影像筛选大梗死核心患者，TENSION研究使用CT平扫上ASPECTS 3-5分定义大梗死核心，在欧洲和加拿大的40个中心，入选了253例患者，125例接受血管内治疗，128例接受药物治疗，血管内治疗组90天mRS分布显著优于药物治疗组（OR 2.58,p=0.0001），且死亡率降低（HR 0.67,p=0.038），两组症状性颅内出血的比例无显著差异。

此外，TESLA和LASTE研究也已在今年国际大会上公布结果，有待正式结果发布。

值得注意的是，在2023欧洲卒中组织大会上，基于RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2与ANGEL-ASPECT三项研究个体数据的荟萃分析（MAGNA）同样得到了血管内治疗有效且相对安全的阳性结果，作为更高级的循证证据提示大梗死核心的患者仍然能从取栓治疗中获益。

直接取栓是否非劣效于桥接取栓的六大研究DIRECT-MT、DEVT、SKIP、MR CLEAN-NO IV、DIRECT-SAFE、SWIFT-DIRECT均已发表，但并未得出一致的结论。因此，六项研究的团队共同开展IRIS协作分析，旨在对研究的个体数据进行荟萃分析，探索发病4.5小时内直接取栓相较于桥接取栓的非劣效性。研究最终纳入15个国家共2313例前循环大血管闭塞的患者，其中1153例接受直接取栓，1160例接受桥接取栓。意向治疗分析表明，直接取栓组和桥接取栓组分别有49%和50.7%的患者达到90天功能独立（mRS 0-2），两组90天mRS评分位移分析acOR 0.89（95%CI 0.76-1.04），95%置信区间下限0.76低于非劣效界值0.82，未能证实直接取栓不劣于桥接取栓。桥接组成功再灌率高于直接取栓组，但两组的症状性颅内出血和死亡率均无显著差异。亚组分析提示，发病到随机分组的时间与治疗效果存在显著相互作用，发病到随机分组时间较长的患者更有可能从直接取栓中获益。因此，六大研究的荟萃分析未证明直接取栓的非劣效性，但临床实践也不应因静脉溶栓而延误取栓的时间，可能需要进一步的亚组分析来探索两种方案的适应人群特征，以进行精准化决策。

急性轻型缺血性卒中和高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者在早期面临更高的卒中复发风险，近年来的荟萃分析提示这些患者在发病24~72小时内接受双抗治疗仍可能获益，但缺乏高级别的循证依据。INSPIRES研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2*2析因设计的临床试验，旨在发病72小时内的疑似大动脉粥样硬化型的急性轻型缺血性卒中（NIHSS≤5）或高危TIA患者（ABCD²≥4）中，探究双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）相较阿司匹林单抗在减少90天内卒中复发方面的有效性及安全性。研究共纳入6100例患者，双抗与单抗组各3050例，主要终点的意向性分析显示，双抗治疗组的90天卒中复发风险显著低于单抗组（7.3% vs. 9.2%, HR 0.79, p=0.008）。安全性方面，双抗和单抗治疗组分别有27例（0.9%）和13例（0.4%）患者发生中重度出血（HR 2.08,p=0.03），尽管存在显著差异，双抗组的总体出血风险较低。研究结果为将双抗治疗时间窗扩展至72小时、NIHSS评分增加至5分提供了循证支持，但也要考虑到潜在的中重度出血风险。未来的亚组分析或许能进一步筛选出获益于双抗且不增加出血风险的特定人群。