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从介入治疗谈肝癌治疗前沿进展

2020-12-10作者：Medical Editor-G资讯

消化系统肿瘤

介入治疗是公认的肝癌最常用非手术治疗手段之一，近年来在介入联合治疗方面研究较多，最值得关注的进展莫过于TACTICS研究的发布。在近日BEST 2020 拜耳肿瘤高峰论坛肝癌介入治疗西区论坛上，十余位肝癌介入领域专家云端聚首，以大会演讲和主题发言讨论等形式，介绍了肝癌介入治疗的最新进展。本报采访了四川大学华西医院魏永刚教授。

魏永刚教授介绍，经动脉化疗栓塞（TACE）是我国《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》推荐的中晚期不可切除性原发性肝癌的治疗手段。但是其远期疗效并不理想，并存在肝功能受损风险。因此，《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》强调要重视TACE联合方案的应用。

当前TACE联合方案包括TACE联合局部或系统治疗，尤以后者是研究重点。如何选择系统化疗的药物呢？应从药物在肝癌治疗中的地位、联合TACE的机制和临床证据，以及指南推荐和可及性等多方面综合考虑。索拉非尼是不可手术肝癌的一线治疗标准方案，其单药总生存(OS)长达14.7个月，二线治疗方案丰富后肝癌OS进一步延长，一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼是公认的首选方案。另外，对于Child-Pugh B级的患者，指南仅推荐索拉非尼。

对TACE联合索拉非尼的探索从2011年就已经开始。从机制方面，TACE治疗可引起局部缺氧，从而促VEGF和PDGF等促血管生成细胞因子的分泌。索拉非尼可有效抑制TACE导致的血管新生，还可以促进碘油沉积，从而增加TACE疗效。在临床研究方面， 2019年TACTICS研究取得成功，结果显示，对于中期HCC，TACE联合索拉非尼显著改善无进展生存（PFS）获益，较单纯 TACE的PFS延长11.7个月，联合治疗组的1年和2年OS分别为96.2%和77.2%。并发现对于中期HCC，TACE联合索拉非尼显著延缓疾病进展，并可显著延缓跨期进展的发生，发生血管侵犯的时间和发生肝外转移的时间均显著延长。此后国内外多个研究证实也相继证实TACE联合索拉非尼可带来更长的生存获益，OS显著延长超过50%。分析研究成功原因，首次TACE联合索拉非尼可能是获益的重要原因之一，其OS显著优于既往TACE失败后再联合索拉非尼。在众多系统治疗药物中，索拉非尼是NCCN等指南唯一提及可以与TACE联合治疗的药物，且索拉非尼纳入医保后大幅降价，可惠及更多患者。

当前癌症治疗已经进入免疫时代，PD-1/L1抑制剂在不可切除肝癌中的单药III期研究均告失败，且免疫治疗可能导致超进展风险，目前TACE联合免疫治疗尚处于探索阶段，可行性仍有待进一步验证。

近年来二线治疗发展迅速。RESORCE研究首次确立肝癌二线靶向治疗标准，开启了肝癌二线靶向治疗的先例。研究结果显示，瑞戈非尼组患者中位OS期10.6个月，显著延长患者OS 2.8个月，死亡风险降低37%；显著延缓疾病进展，中位PFS 3.1个月，疾病进展或死亡风险显著降低54%。最终整体人群接受一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼全程治疗模式的中位OS长达26个月。与其他二线靶向药物如卡博替尼、雷莫芦单抗、依维莫司等相比，瑞戈非尼二线治疗降低死亡风险最低。此外，卡博替尼和雷莫芦单抗Ⅲ期临床试验取得阳性结果；纳武利尤单抗一线和帕博利珠单抗二线Ⅲ期临床试验以失败告终，疗效有待进一步验证。

索拉非尼-瑞戈非尼序贯治疗的真实世界数据与RESORCE研究基本一致。日本真实世界研究：瑞戈非尼二线治疗的中位OS达17.3个月，索拉非尼-瑞戈非尼（N-S）序贯3年生存率58.4%。ILCA西班牙真实世界研究报告，瑞戈非尼二线治疗中位OS达12个月，N-S序贯中位OS达28个月。

本文由魏永刚教授审校

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