虽然蒽环类心脏毒性的发生率只有5%～6%左右，但是由于每年应用蒽环类化疗的人群在1000万人次左右，人群基数大，因此造成心脏毒性的人数也不容小觑。所以，蒽环类药物心脏毒性的预防和治疗是非常关键的问题。

蒽环类药物造成的心脏毒性分类

实际上对于蒽环类心脏毒性药物的预防，全球公认的药物只有右雷佐生，虽然该药已经发明了将近30年，但目前仍然是预防蒽环类心脏毒性最主要的药物，而辅酶Q10、磷酸肌酸等所谓的心脏保护剂药物都没有明显的保护作用。

过去，在没有右雷佐生这一药物时，我们有很多“血的教训”。例如儿童急性淋巴细胞性白血病患儿，患儿虽然白血病治愈了，但是由于蒽环类药物造成的心脏毒性，5年后突然在运动会上猝死，尸体解剖发现原来是蒽环类心脏毒性造成的慢性肥大性心肌病。因此，必须高度重视蒽环类药物造成的心脏毒性。

一旦蒽环类相关心脏毒性，肿瘤科和心脏内科医生要组成多学科MDT协作探讨，帮助患者安全度过这一并发症，而如果不幸出现了慢性的肥大性心肌病，则只有采用心脏移植。

对心脏毒性发生原理的认识

对蒽环类心脏毒性发生的原理有了更清楚的认识，蒽环类药物诱导的心脏毒性主要作用机制是形成了三价铁复合物的自由基，而右雷佐生能够阻断离子通道，防止自由基损伤线粒体，显著降低心脏毒性的发生。

预防用药经验更加充足

临床在用药方面积累了大约百万人次以上的用药经验，其中包括儿童、成人以及老年人。例如根据经验，预防应在化疗40分钟前应用，使用剂量右雷佐生与阿霉素用剂量比为20:1，而表柔比星和脂质体阿霉素可以减到10:1，用脂质体的柔红霉素、脂质体的去甲柔红霉素等则可以减量到10:1或5:1。遵从《指南》用药既经济，又能达到预防效果。

治疗方案更加规范

如果不幸出现了心脏毒性，肿瘤科的医生应该如何处理，采用哪些保护心肌的药物实现有效治疗，在本《指南》中也有了系统体现。

对临床表现的诊断标准更加明确

对速发型心肌病的临床症状更加明确，虽然标准检查方法是心肌活检，但在中国心肌活检很少应用，因此临床可以选择一些替代性的化验方法，例如一些对钙离子通路、相关酶的检测方法，以及二代测序的检测方法作为常规应用。

本次《指南》还针对无创伤性的检查手段，例如CT、磁共振、核素类的心脏扫描，普通、多功能心电图，以及超声心动图，结合化验指标，制定了蒽环类心脏毒性表现的新诊断标准。

对预防重要性的认识更加清晰

对于蒽环类药物造成的心脏毒性虽然发生率只有5%，但是基于目前检测手段，还不能对这一群体实现特异性的标记并识别。相关毒性反应一旦出现，则具有进展性和不可逆性，而且第一次使用就可能造成心脏损伤，因此必须重视预防的重要性，不能抱有侥幸心理。

马教授欣慰地表示，目前随着对这一毒性反应的认识，临床在蒽环类药物用药前40分钟，就开始应用右雷佐生进行预防。过去每年都会出现的慢性肥大性心肌病致死病例，现在基本已经见不到了，这就是预防的重要作用。

本次2020版《指南》由5万多字精简到不到2万字，制定了这一口袋版，言简意赅，非常便于携带和查阅。对于哪些药物会引起心脏毒性、应用剂量如何，基于国际和国内的循证医学证据的限制剂量，例如阿霉素应用多久会出现心脏毒性？极限剂量是多少？都有了有据可依的分级推荐。由于肿瘤的化疗是长期的，一般都在4～8个疗程甚至12疗程以上，有的需要连续几年的化疗，因此本《指南》专门针对长期用药制定了剂量限制。针对不同药物，右丙亚胺的预防用量也写得非常清楚，简单明了，特别便于基层医院的医生应用。

马教授强调，规范、安全、个体化、易操作，这就是本《指南》的特点，今后CSCO还会在本指南发布后，组织基层巡讲对指南进行解读，而且还会组织一些研究者发起的临床研究，为实现心脏毒性更好的预防进一步探索。

马教授还表示，本次《指南》主要根据蒽环类药物相关心脏毒性进行规范，而下一步将把靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、单克隆抗体、抗体偶联药物的心脏毒性防治内容加入指南。指南今后将每年更新一次，虽然化疗的应用在逐渐减少，但是靶向治疗、免疫治疗等个体化治疗越来越多，心脏毒性是不可绕过的并发症，预防心脏毒性并发症的出现，减少患者由于心脏毒性造成的总生存和无进展生存的缩短，是我们的最终目的。

专家简介

马军 教授

编辑 | 中国医学论坛报 郝冉