导读

吮咬手指、啃指甲是儿童常见的行为，有时儿童也会对指甲周围的皮肤“咬牙切齿”，后者称为食皮癖（Dermatophagia）。

儿童可能是在有意识或无意识的情况下进行这些行为，在有压力、焦虑情绪时，儿童更容易吮咬手指、啃指甲。

然而，长期吮咬手指、指甲或甲周皮肤的行为可能导致皮肤的脱皮、出血、颜色改变和疼痛。有报道称啃食的指甲还可能滞留于阑尾，继发细菌感染后导致急性阑尾炎。

吮咬手指、啃指甲后有些皮肤改变能够被临床医生或家长一眼识破，然而有时啃咬手指后遗留的皮肤痕迹可能伪装成其他皮肤病变，容易造成误诊或漏诊。

这些皮肤痕迹可能成为识别儿童心理行为异常或不良习惯的皮肤窗口。以下我们先通过一则案例来了解一种可能与儿童吮咬手指有关的手指关节皮肤改变。

一13岁男孩的手指关节多发结节

这是Pereira E等撰文报道的一例既往体健的13岁男孩。2年来男孩的双手掌指关节、近端指间关节和远端指间关节的背侧皮肤逐渐出现多发角化过度的红色结节，边界清晰，无压痛，大小0.5-1.8 cm（如下图所示）。

13岁男孩的双手掌指关节、近端和远端指间关节背侧皮肤结节

这些斑丘疹生长缓慢。除此之外，男孩无其他皮肤病变（包括手掌或足底部），无听力障碍，无其他个人病史或家族史。

男孩最初被误诊为皮肌炎引起的Gottron丘疹（掌指关节或指间关节背侧皮肤的紫红色丘疹，是皮肌炎的一种特征性皮疹）。然而医生查体发现男孩的肌力检查正常，平时能够正常参加体育运动（包括足球）。

在儿童风湿病学家和皮肤科医生的共同合作下，详细问诊时才获悉男孩有经常啃咬手指关节的习惯，尤其是在焦虑时更易出现这种行为。

二男孩的手指关节怎么了？

上述13岁男孩的手指关节背侧皮肤出现的多发结节，实际上是指间关节周围皮肤的局限性增厚，称为指节垫（Knuckle Pads或Garrod Pads），多见于青少年和年轻人。

英文名中Knuckle（掌指关节突起的关节眼）可能容易误解，尽管指节垫也见于掌指关节，大多数指节垫位于近端指间关节的背侧皮肤，有时亦可见于远端指间关节或足趾关节背侧。

指节垫可发生于任何年龄，儿童的患病率少有文献报道，可能与临床医生或家长对这种皮肤病变的认识和重视程度不足有关。

指节垫的临床表现是缓慢增大、可活动的无痛性结节，可以单发，也可以多发，大小不一，直径可能长达4 cm。

值得注意的是，指节垫还有真假之分。

「真指节垫」的病理检查中可见真皮结缔组织增生，其本质是一种良性的皮下纤维斑块。「真指节垫」通常与外伤无关，可能是一种常染色体显性遗传病，因此常有家族史。

「假指节垫」是抠挖、撕剥等机械性刺激因素导致的胼胝（老茧），而本身无皮肤结缔组织改变。其外观与“真指节垫”非常相似。

14岁女孩抠挖右手拇指4年造成的“假指节垫” 

由此可见，区分真假指节垫需要借助于病理检查，但病理检查通常不影响治疗（因为真指节垫也无须治疗），因此临床上除非无法诊断或需要与其他疾病鉴别，否则指节垫常无须活检，有时将其统称为指节垫样损害。

三儿童指节垫有哪些常见原因？

普通人群中，反复创伤、摩擦或受压导致的指节垫（“假指节垫”）更为常见。例如成人指节垫可见于拳击手或冲浪者，因此有人将其命名为“拳击手结节”或“冲浪者结节”。

然而，任何职业或活动（纺织工人、水管工人等）导致掌指关节和指间关节的慢性摩擦，都可能导致指节垫。

儿童指节垫的病因常是特发性的，这意味着其病因未明。2011年《新英格兰医学杂志》中也曾报道一例既往健康的10岁女孩，数月来女孩的双侧拇指指间关节背侧出现界限清楚、可活动的指节垫，由于未发现任何与之相关的原因，医生考虑为特发性指节垫。

10岁女孩的双侧拇指指间关节指节垫

如上述13岁男孩的案例，儿童指节垫常与习惯性啃咬、吮吸手指造成的局部创伤有关。儿童指节垫也可能与儿童其他常见的不良习惯有关，包括掰手指。

Peterson CM等曾报道一例出现近端和远端指间关节背侧多发指节垫的14岁女孩。这些指节垫最初局限于女孩的左手手指，3年来缓慢增大并累及右手手指。其中最大的指节垫直径为1.2 cm，女孩感觉这些病变影响了手指的美观，并给自己带来了一些压力。

14岁女孩的近端和远端指间关节多发指节垫

女孩及其陪同就诊的母亲否认有任何不同寻常的爱好、运动或创伤。然而，女孩在诊所就诊时，医生发现她有掰手指的动作，经进一步问询，女孩几乎每天在学校都有掰手指的习惯。这一发现也让女孩的母亲惊讶不已。

指节垫可能有家族发病趋势。在Hyman CH等报道的案例中，一名既往无任何个人病史、外伤史或综合征性家族史的19岁女性及其14岁的弟弟都有指节垫。姐姐和弟弟的指节垫都是5岁左右自发形成的，但未引起任何症状。

19岁女性的多发性指节垫，弟弟的皮肤表现与之相似

值得一提的是，如果儿童除了有指节垫，还有耳聋、白甲等表现，这还可能是一种罕见的常染色体显性遗传病，称为Bart-Pumphrey综合征（亦称为指节垫-白甲症-感音神经性耳聋）。

Bart-Pumphrey综合征的11岁女孩：手指间关节、足趾间关节指节垫、白甲

此外，指节垫也可能与神经性贪食症有关，尤其多见于青少年。

贪食症是一种难以自控的进食障碍，儿童常常反复暴饮暴食，随后通过诱导呕吐、过度运动、滥用泻药等药物等方式来作为补偿行为，以此防止体重过度增加和体型改变。

此时指节垫的发生与儿童通过抠喉等方式诱导呕吐的行为有关。

四指节垫还有哪些少见原因？需要与哪些皮肤病变区分？

在少见情况下，指节垫还可能与许多纤维增生性疾病（如Dupuytren挛缩、Ledderhose综合征和Peyronie病）有关，但这些疾病很少发生于儿童。

指节垫需要与Gottron丘疹鉴别。上述13岁男孩最初就被误诊为Gottron丘疹，这是幼年皮肌炎引起的掌指关节伸侧的紫红色丘疹，但幼年皮肌炎还有肌无力和眼周、颈部等其他部位的特征性皮疹。

10岁幼年皮肌炎男孩的Gottron丘疹

此外，指节垫也可能被误诊为许多外观相似的皮肤肿物，包括幼年特发性关节炎（与成年类风湿关节炎相似的一种疾病）引起的类风湿结节、痛风石、皮肤纤维瘤、脂质沉积引起的皮肤黄色瘤、病毒疣等。

五儿童指节垫如何防治？

儿童指节垫通常是特发性的，由于病因未明，难以采取相应的预防措施。与习惯性啃咬、吮吸手指、掰手指等局部创伤有关的指节垫是可以防患于未然的，但儿童的这些不良习惯或行为可能不为人所知。

因此更为重要的意义在于，这种皮肤标志可能有利于临床医生和家长进一步发现儿童的不良习惯，甚至贪食症等心理行为障碍。

识别这些情况后，避免这些机械性刺激、避免创伤和正规治疗潜在的心理行为障碍，才是最重要的处理措施。

指节垫本身是一种良性皮肤病变，无症状的儿童通常无须治疗。然而当指节垫影响外观或引起症状时，可考虑激光、使用水杨酸或尿素等角质溶解剂治疗。

在罕见的情况下，指节垫导致关节活动受限且保守治疗无效时，可能需要考虑外科手术切除。

综上所述，指节垫是一种常见于指间关节背侧皮肤的局限性增厚，特发性病因是儿童指节垫的最常见原因，容易造成误诊或漏诊。

这种手指关节改变可能是发现孩子“偷偷”吮咬手指或贪食症等心理行为异常的痕迹。

作者：CHENG KT

来源：儿科医生孔令凯