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作者： 战略支援部队特色医学中心 许樟荣 天津医科大学朱宪彝纪念医院 徐俊
糖尿病足感染（DFI）的诊断与治疗是糖尿病足病处治中的重点和难点，其治疗不仅需要合理、规范使用抗生素，同时需要正确的、全面的判断和内外科结合的综合处治，包括清创、必要时的截趾以及血运重建和多学科合作。
近期，国际糖尿病足工作组（IWGDF）和美国感染病学会（IDSA）联合发布《糖尿病足感染的诊断与治疗指南（2023）》（以下简称《指南》）。战略支援部队特色医学中心许樟荣教授参与该《指南》的编写，天津医科大学朱宪彝纪念医院徐俊副主任医师应IWGDF编委会的邀请，参与有关《指南》部分的评阅。
本报特别邀请许樟荣教授和徐俊副主任医师，基于临床实践和参与编写讨论《指南》的经历，对《指南》重点进行深入解读，并对DFI的诊断与治疗进展进行介绍，为广大从事糖尿病足病工作的医务人员提供指导。
《指南》强调，DFI 的诊断是临床诊断，要根据患者足部的症状和体征来诊断，不能仅仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应；下肢及全身是否有炎症反应，如体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低等。
DFI的确诊需要结合总体和局部炎症反应及其创面和血液学的指标综合分析，不能简单地根据某一项表现或指标作出诊断。因为在糖尿病合并周围神经病变、血管病变以及营养不良、免疫反应低下的多种情况下，患者的临床炎症表现可以不突出、不典型。
同时，也不能根据单纯的微生物结果，尤其是分子生物学结果来诊断感染。在正常的皮肤表面，就存在大量微生物，甚至有些是耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。即使没有创面，单纯做足部皮肤的基因测序，也可以发现很多细菌。
《指南》虽然提出必要时进行足部皮温测定，但又不建议皮温测定用于诊断DFI，主要原因之一是下肢动脉病变存在时，DFI患者的足部皮温可以不高甚至降低。另一个原因是如果足部没有创面，单纯皮温升高，既可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的早期表现。因此不能单以皮温高低确定是否存在DFI。
一旦 DFI 临床诊断成立，应根据 IWGDF/IDSA感染严重程度分级标准进行分级。
轻度感染是指深度未达到骨组织，为皮肤软组织的感染。如果合并骨髓炎，需要在严重程度分级后加 “O”，感染后加“O”有助于鉴别严重的软组织感染是否合并骨组织感染。
重度感染是在中度感染的基础上，感染波及全身。中度感染一般不会有白细胞增高，重度感染通常会出现白细胞增高。但白细胞不增高并不代表没有感染。如白细胞不增高，但满足全身炎症反应综合征（SIRS）4条中的2条或以上，即为重度感染。
全身炎症反应综合征
①体温＞38℃ 或＜36℃；
②心率＞90 bpm；
③呼吸频率＞20 bpm或二氧化碳分压<4.3 kPa（32 mmHg）；
④白细胞计数＞12×109/L或<4×109/L 或未成熟白细胞 （杆状核）＞10%。
重度感染时，白细胞也有可能不增高。所以临床中不能以单项有无白细胞总数升高来区分中度感染和重度感染。需要高度警惕的是，低体温、低白细胞计数往往是感染性休克的表现，千万不能漏诊或者误诊为中度感染。
感染严重程度分级对于住院和门诊治疗有明确的指导意义。轻度感染的患者可以在门诊治疗；重度感染不仅危及足或下肢，甚至危及生命，所以必须住院治疗。部分中度感染的患者需要住院，这就需要临床医生有一定的鉴别能力。首先，中度感染就创面而言不一定比重度感染的小或浅，也会深达筋膜以下，达到关节、骨组织，也存在跨越足部腔隙的情况。很多患者存在较严重的下肢动脉病变，会导致炎症局限在足部。这些中度感染的患者也需要住院治疗。
另外一个重要的问题是要考虑中度感染患者的全身状况，尤其是合并其他并发症或并存病变的情况。如果合并严重的糖尿病并发症或其他病变如心衰、肾功能不全或呼吸衰竭等危重症，中度感染的患者也应该及时住院。尤其对于有严重糖尿病并发症或其他病变的老年患者，轻度DFI可以促发一系列危及生命的事件，因此住院治疗非常必要。2023 版《指南》明确了提示有更严重的DFI和需要住院的指征（见表1）。
表1 提示有更严重的DFI和需要住院的指征
来源：中国医学论坛报今日内分泌
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