作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 赵梦秋

对于经筛选的急性缺血性卒中伴大血管闭塞患者，取栓治疗已被证明能较药物治疗更有效地降低致残率^[1]。但是考虑到更高的出血风险，既往取栓研究^[1]往往将基线平扫CT或者灌注影像上存在大梗死核心的患者排除在外，尽管在实践中这一类患者在前循环大血管闭塞性卒中的比例可以高达20%^[2]。因此尚不能确定大梗死核心患者取栓治疗的安全性和有效性。

在观察性研究的基础上，大核心梗死取栓的随机对照临床试验（Randomized Clinical Trials, RCTs）火热开展了起来。近期已有RESCUE JAPAIN LIMIT^[3]、ANGEL ASPECT^[4]和SELECT 2^[5]共三项RCT公布了研究结果，其无一例外表明了前循环大动脉闭塞导致的大梗死核心患者取栓治疗是安全且有效的，但这些研究在人种、地理位置、入组标准、主要终点、取栓效应值大小等方面存在差异，并且受限于单个研究较小的样本量，亚组分析缺乏足够的检验效能。

2023年5月26日，来自美国凯斯西储大学克利夫兰大学医院的Sarraj教授在欧洲卒中大会上展示了MAGNA研究（MechAnical thrombectomy for larGe braiN infArctions）的结果。该项研究旨在汇集近期发表RCT的个体数据，通过系统性综述和Meta分析进一步展示大核心梗死患者取栓治疗的获益与风险，并系统性地对重要亚组的取栓获益情况进行评估。

研究团队在PubMed上通过关键词“stroke”、“thrombectomy”、“large core”、“ASPECTS”和“ischemic core”检索2018年3月1日至2023年3月4日期间发表的临床试验。对研究人群按照如下纳入标准筛选，最终意料之中地纳入了RESCUE JAPAIN LIMIT^[3]、ANGEL ASPECT^[4]和SELECT 2^[5]三项RCT研究。

研究人群纳入标准：

· 平扫CT上ASPECTS<6分；

· CTP或DWI显示梗死核心≥50ml；

· DWI上ASPECTS<6分。

研究终点

主要终点：90天的mRS评分分布（mRS 5分和6分合并，以避免将评分从6分死亡到5分卧床不起的改变认作是功能预后的改善）。

次要终点：

90天功能独立（mRS0-2）；

90天行走独立（mRS0-3）；

症状性颅内出血（SITS-MOST标准）^*；

神经功能恶化；

随访90天内的死亡率。

*SITS-MOST标准:24小时随访时局部或者远隔部位PH2型出血伴有4分及以上的NIHSS评分增加。RESCUE-JAPAN-LIMIT和SELECT2在原研究中即采用的SITS-MOST标准定义sICH，ANGEL-ASPECT为Heidelberg标准，因此本研究团队通过线上zoom视频的方式对影像进行了判读。

该研究最终纳入1009名患者，其中血管内取栓组（Endovascular Thrombectomy, EVT）506人，药物治疗组（Medical Management, MM）503人。两组基线数据均衡可比（图1），年龄中位数约69岁，中位NIHSS18分，中位ASPECTS评分4分，中位梗死核心体积在两组中分别为75ml和73ml。 

图1 基线数据

研究结果显示，取栓组较药物治疗组具有更佳的mRS评分分布情况（mRS评分位移分析，adj.GenOR:1.78, 95% CI:1.48-2.14, P<0.001）。在90天功能独立率（mRS 0-2）及行走独立率（mRS 0-3）方面，取栓组也较药物治疗组有显著改善，其矫正后的相对风险比（RR）分别高达2.62和1.76。

图2 研究结果

就安全性结局而言，取栓组在数值上具有更低的90天死亡率（EVT 27% vs MM 28%,adj.RR:0.90,95% CI:0.80-1.01,P=0.063）和相似的症状性颅内出血率（EVT 1.8% vs MM 1.6%,adj.RR:1.14, 95% CI:0.36-3.57, P=0.83）。值得注意的是，取栓组的早期神经功能恶化率显著高于药物治疗组（EVT 22% vs MM 17%,adj.RR:1.42, 95% CI:1.09-1.84, P=0.01）。分别有2.8%，3%和2.8%的患者发生了夹层、穿刺损伤和血管痉挛等取栓手术并发症。

图3 研究结果

亚组分析未发现亚组间显著的交互作用，但年轻、具有更轻症状评分、发病时间早、MCA闭塞、进行了桥接治疗的大核心梗死患者可能具有更显著取栓疗效的趋势。有趣的是，本研究中在梗死核心体积<150ml时，梗死核心的大小似乎并没有改变取栓治疗的获益性。

图4 亚组分析

进一步地，研究团队按照ASPECTS评分和梗死核心大小进行了更细致的分层分析。随着ASPECTS评分的减小和梗死核心体积的增大，90天mRS评分分布呈现整体右移；而除了梗死核心大于150ml的分层，每层层内（ASPECTS评分0-2分因为样本量小未分析）取栓组都较药物治疗组具有更佳的预后，尽管效应比值比（GenOR）随着梗死核心体积的增大而有减小趋势。

图5 ASPECTS评分对患者预后和治疗效果的影响

图6 梗死核心体积对患者预后和治疗效果的影响

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