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近年来，随着免疫检查点抑制剂（ICI）适应证的逐渐扩大，其相关不良反应（irAE）也越来越受到大家的重视。为了保障免疫治疗临床应用的规范化和安全性，2019年4月27日，中国临床肿瘤学会（CSCO）推出了首部《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》（以下简称《指南》）。本报特邀请CSCO免疫治疗专家委员会主任委员、解放军第九六O医院王宝成教授就ICI相关毒性反应及应对策略进行解读。
王宝成教授
ICI相关毒性反应及应对策略
随着ICI在中国上市，临床医生就可以处方这个药，而毒副反应成为大家最关注的问题。ICI常见的毒副反应与放化疗毒副反应并不一样，比较常见的包括，皮肤反应、脏器的非炎症性反应（如免疫相关性的肺炎、甲状腺炎以及胃肠道的炎症等），一般出现较晚，症状相对较轻；当然，个别严重病例也出现三级、四级甚至致死性毒副反应，例如脑炎、心肌炎。总体来讲，这些毒副反应的发生率较化疗药物的发生率低、毒副反应轻，致死性毒副反应较少见。只要掌握处理原则，既可以提前预防，也可以及早处理。
把握疗效与毒副反应之间的平衡
免疫治疗既带来了出众的疗效，也带来了毒副反应，俗语有云“是药三分毒”。免疫治疗跟以往放化疗的不同在于，放化疗的有效窗口很窄，主要依靠细胞毒作用来发挥疗效，然而剂量小了起不到杀灭肿瘤的作用，剂量大了患者耐受不了，所以有效和致死窗口较窄。而免疫治疗的毒副反应跟剂量不一定成正比，有些人群即使剂量较大，毒副反应也并未随着剂量而增加，而有些患者即使是中等剂量，也可能会出现毒副反应，即使在临床使用过程中，根据身高体重调整了剂量，仍然可能出现严重的毒副反应。因此，ICI治疗需要做到对患者进行全程管理。用药前进行预估，用药后及时检查，然后再给予治疗；治疗过程中提高警惕，积极采取措施应对毒副反应，例如及时减量甚至停药以及给予大剂量的激素类药物治疗，个别患者有可能需要再次启动免疫治疗，这些都是把握疗效与毒性反应平衡的关键点。免疫治疗是一种新方法，有些问题上的认识还有些模糊，如何甄别免疫治疗相关毒副反应并积极应对，需要临床医生逐步掌握。
对提高基层医生诊疗水平的价值
王教授表示，CSCO免疫治疗专委会编写《指南》的出发点，即提高基层医生诊疗水平，为临床医生提供一个参考标准，随后，专委会还会根据大数据的反馈以及毒副反应的特点对《指南》进行不断更新。
《指南》主要有以下几个特点：①明确定义免疫治疗相关毒副反应；②根据毒副反应严重程度，从轻到重甚至到致死性进行分级；③对毒副反应进行预测，根据检测基因的表达对不适于免疫治疗的人群进行预估，避免患者面临“受罪、花钱、疗效又不好”的情况；④本《指南》中对很多国外指南中未收录的毒副反应的处理原则，给出了明确的分级推荐。
王教授建议，免疫治疗要及早应用，患者体能免疫力有一定基础的情况下用药效果更好，如果患者已经病入膏肓，自身免疫力很难调动起来，因此，建议及早、适当应用；另外，建议联合用药，需要注意的是，联合用药在带来更佳疗效的同时，毒性反应可能也会增加，甚至叠加，用药时需要格外注意。最后，国外指南基于国外人群研究数据制定，并不适合中国人群，而本《指南》将近期ICI进口药以及国产药在中国人群中的应用数据以及最新研究结论都写入了《指南》，非常贴合中国人群，更接地气，对中国基层和年轻医生的帮助更大。
编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）
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