作者 | 武汉大学人民医院 陈露露 刘义

本篇要点

1. 放疗具有免疫增敏作用，合理整合可显著提升NSCLC治疗效果。

2. Ⅲ期同步放化疗后免疫巩固已为标准方案，应重视介入时机与毒性管理。

3. Ⅳ期放疗在局部控制中依然发挥关键作用，可探索低剂量放疗联合免疫的策略。

4. 建议结合生物标志物进行个体化治疗决策，并依托MDT制定综合治疗方案。

【上篇回顾：特殊人群的免疫治疗选择】

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌中最常见的病理类型，约占所有肺癌病例的80%–85%。近年来，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）以及高精度放射治疗技术的快速发展，推动了NSCLC综合治疗模式的显著变革。如何在不同病程阶段科学整合放射治疗与免疫治疗，以提高治疗有效性、延长患者生存时间，并尽量减少毒性反应，已成为当前临床实践中的重要议题。

本文结合最新循证医学证据及临床实践经验，系统综述NSCLC中免疫治疗与放射治疗的整合策略，并提出基于多学科协作的临床决策建议。

放射治疗不仅能够通过物理和生物学效应直接杀伤肿瘤细胞，还可通过诱导肿瘤抗原释放、激活固有免疫通路及重塑肿瘤微环境等方式，增强机体的抗肿瘤免疫应答，产生所谓“放射-免疫增敏（radioimmunotherapy sensitization）”效应。

主要机制包括：

①上调主要组织相容性复合体I类（MHC-I）分子及肿瘤相关抗原的表达，增强抗原呈递功能，提高T细胞介导的免疫识别能力。

② 激活环状GMP-AMP合酶–干扰素基因刺激因子（cGAS–STING）信号通路，诱导I型干扰素释放，促进树突状细胞成熟及抗原递呈。

③ 调节免疫抑制性细胞群及分子水平，例如减少调节性T细胞（英文全称，Tregs）和髓系来源抑制性细胞（英文全称，MDSCs）的浸润，调节程序性死亡配体1（英文全称，PD-L1）的表达，从而改善免疫抑制性微环境。

1.免疫治疗联合立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy, SABR）：一项Ⅱ期临床研究显示，对于不可手术或拒绝手术的ⅠA–ⅠB期（T≤2 cm，N0M0）患者，与单纯SABR相比免疫治疗联合SABR可显著提升4年无事件生存（53%对77%，HR=0.38），具有潜在的生存获益，该结果仍需要通过大规模Ⅲ期临床试验予以验证。

2.根据2025年最新版中国专家共识，对于驱动基因阴性且手术禁忌或拒绝手术的Ⅱ期NSCLC患者，可在（化）放疗基础上联合免疫巩固治疗，但该策略仍缺乏高等级循证医学证据支持，需要进一步临床研究。

1.标准治疗策略：针对表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）阴性、不可手术切除的ⅢA–ⅢB期患者，美国国家综合癌症网络（NCCN）及中国临床肿瘤学会（CSCO）指南均推荐行根治性同步放化疗（concurrent chemoradiotherapy, cCRT）或序贯放化疗，随后进行免疫巩固治疗。目前批准的巩固免疫药物包括度伐利尤单抗（durvalumab）和舒格利单抗（sugemalimab）。

2.免疫治疗启动时机：PACIFIC研究显示，在放疗结束后1–42天内启动免疫治疗可获益，其中早于14天启动的患者较14天后启动者具有更优的无进展生存（PFS，HR=0.39）期和总生存（OS，HR=0.42）期。TORG1973研究亦证实，在放疗结束后≤5天内启动度伐利尤单抗具有良好的耐受性（3~4级肺炎及发热性中性粒细胞减少症发生率均为4.3%）。Meta分析结果表明，放疗结束≤42天与>42天启动免疫治疗的≥3级肺炎发生率差异无统计学意义（分别为4.12%和6.9%）。因此，临床建议在根治性放化疗结束后的6周内尽早启动免疫巩固治疗。

3.免疫巩固治疗时长：PACIFIC研究方案为1年，而GEMSTONE-301研究方案为2年。

4.提前免疫治疗的可行性：目前将免疫治疗提前至同步放化疗阶段的多项临床试验（如PACIFIC-2、CheckMate73L、KEYLYNK-012、ECOG-ACRIN EA5181）尚未获得阳性结果或结果未公布，因此现阶段不推荐在同步放化疗阶段提前应用免疫治疗。

5.诱导免疫治疗策略：多项Ⅱ期临床研究提示，对于驱动基因阴性、不可手术切除且肿瘤负荷较高且全身状况良好的患者，可考虑化疗联合免疫治疗的诱导方案，随后序贯放（化）疗及免疫巩固（即“夹心模式”）。该策略在疗效及安全性方面表现出一定潜力，但仍需高级别证据进一步验证。

6.术后高风险患者：对于术后残余病灶、切缘阳性或纵隔淋巴结复发高风险患者，可考虑术后（化）放疗后联合免疫巩固治疗，以降低复发风险。

1.寡转移策略：寡转移通常定义为转移灶数量≤5个且转移器官数≤3个。根据2025年中国专家共识，对于寡转移Ⅳ期NSCLC患者，应优先对症状性病灶实施根治性局部治疗（如有症状脑转移优先行脑部放疗）。对于初始寡转移患者，建议在标准全身（化）免治疗基础上，对所有病灶进行根治性局部治疗；同步寡转移患者可先进行约3个月的系统治疗，病情控制良好后行根治性放疗并给予免疫维持；诱导寡转移（寡残留/寡进展）患者可在继续（化）免治疗的同时对残余或进展病灶进行局部治疗。对于重复性寡转移患者，若出现广泛进展则以系统治疗为主，MDT评估后可根据耐受性考虑额外局部治疗。

2.放疗增敏：低剂量放疗诱导全身免疫反应（远隔效应）正在探索中。

3.特殊人群管理：合并多发脑转移、脑膜转移及脑脊液播散的患者，应综合评估全身（化）免治疗药物的中枢渗透性及是否需要联合全脑或立体定向放疗。

1.优化免疫与放疗的联合时序的临床策略。

2.放疗剂量、分割方式与照射范围：需平衡放疗剂量与分割方式的免疫调节作用与毒性风险；缩野放疗有助于减少对免疫系统的损伤，改善免疫治疗的疗效。

3.研究质子与重离子放疗联合免疫治疗的协同效应。

4.生物标志物应用：外周免疫谱及免疫维持期ctDNA/MRD监测正逐步应用于临床决策。

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