一、小气道的概念

气管树从气管进入肺泡大约分23级，从第7～8级开始，即进入直径<2mm的小气道，故小气道定义为直径<2mm、无软骨的气道，在解剖上相当于第7～19级支气管；超过第8级支气管后的平行气道数量迅速增加，呼吸道通过增加总气道横截面积来降低总阻力，整体小气道的阻力因此也急剧减小。

在健康成人中，小气道阻力仅占总气道阻力的10%～20%，但对于婴幼儿来说，其气道直径仅为成人直径的一半，故其小气道阻力远远大于成人的小气道阻力，甚至可达总气道阻力的50%以上。因小气道直径较小，在出现感染后，潜在的气流阻力会增加。在哮喘患儿中，气管壁节段性或广泛性炎症及黏液分泌引起管腔阻塞，易造成小气道的气流阻塞。

二、抗哮喘治疗药物

儿童哮喘的治疗主要是控制气道炎症，避免哮喘反复发作。直接或系统地治疗广泛性小气道阻塞的方法包括药物和非药物治疗。药物治疗中除了常规哮喘控制和维持药物外，还包括了免疫调节等方法。

根据全球哮喘防治创议(GINA)或儿童哮喘指南要求使用吸入性糖皮质激素(ICS)是许多轻度和所有中-重度哮喘患儿的治疗方法。针对哮喘患儿增加个性化治疗小气道功能障碍，通常的方法是增加ICS的剂量或增加使用长效β₂受体激动剂(LABA)。

一种经验性的治疗方法可能包括在较低剂量的ICS上添加LABA和长效抗胆碱能药物(LAMA)，以最大限度地舒张支气管，以使ICS向远端气道输送。或在小剂量ICS-LABA(±LAMA)基础上添加小颗粒二丙酸倍氯米松氢氟烷烃吸入器(HFA)治疗，并考虑换用其他ICS-LABA药物制剂也是一种替代方案。

在第2至第5级的哮喘患儿中，添加白三烯受体拮抗剂(LTRA)可以作为哮喘的治疗手段之一。下调小气道中白三烯受体活性，能减少肺部的空气滞留，但当前有关LTRA导致行为问题的药物警告可能会限制其临床应用。

在常规糖皮质药物中，ICS伴或不伴LABA的抗炎治疗是控制持续性哮喘的基石，吸入技术是哮喘治疗的关键组成部分，正确的吸入装置选择和强调正确的吸入技术，有利于改善哮喘患儿的气道疾病。然而，尽管接受高剂量ICS/LABA的联合治疗，仍然有部分的哮喘患儿无法获得最佳的控制效果。

对于小气道疾病的患儿，特别对于那些患有严重哮喘的患儿，抗炎治疗需要达到并解决整个受炎症影响的气道，因此选择治疗方法时，吸入装置的有效性显得非常重要。任何局部吸入药物的功效取决于药物在疾病部位的弥散程度，针对严重哮喘中的小气道炎症治疗至关重要，因为小气道的总表面积远远超过了大气道的表面积。

药物的肺部沉积受吸入颗粒大小的影响，其以质量平均空气动力学直径(MMAD)来衡量。ICS细颗粒的定义为直径≥2μm且< 5μm的MMAD，可通过干粉吸入器(DPI)或氢氟烷(HFA）的悬浮液输送。

MMAD<2μm的超细颗粒药物有多种类型，但目前可及性较差，吸入用倍氯米松福莫特罗气雾剂MMAD为1.4～1.5μm，肺部沉积率可高达31%，但尚无在12岁以下儿童中使用的经验。患儿因素，包括吸入装置技术、吸气量和流速均影响药物向肺部的输送。

目前已利用成像技术来显示和量化肺中气溶胶的沉积，使用伽马闪烁显像的研究里程碑式地将HFA与氯氟烃(CFC)吸入方式进行了比较，HFA吸入显示约有40%的口咽沉积，达到包括小气道在内的肺部沉积有60%，相比之下，使用含氯氟烃的设备的吸入装置的肺部沉积率<10%，并且主要沉积在大气道中。

因此，在较大颗粒直径的药物制剂中，为达到改善肺功能或其他临床表现所需ICS的剂量将更高，并且为达到FEF（用力呼气流量）25%～75%的等效改善，含氯氟烃的吸入装置将需要的药物剂量是HFA吸入装置的3.2倍。而超细颗粒给药方式在控制哮喘、改善生活质量和肺功能方面具有优势。

在中-重度哮喘患儿中，以超细颗粒形式递送的ICS/LABA联合用药对症状和病情改善都要优于由CFC或干粉吸入器(DPI)输送药物的方式。超细颗粒ICS也比细颗粒ICS更能改善气道高反应性，较小的粒径还可以改善速效支气管扩张剂吸入在肺内的分布。

小气道炎症标志物的评估支持超细颗粒ICS吸入器在小气道疾病中的应用。在针对小气道炎症的治疗中，轻-中度哮喘患儿在用超细HFA氟尼缩松治疗后进行支气管黏膜活检，显示白细胞介素-5、嗜酸性粒细胞趋化因子、中央和外周气道中的嗜酸性粒细胞的表达均显著减少，这可能与MMEF25-75的改善有关。

三、生物制剂和特异性免疫治疗

GINA指南中指出，第5级哮喘患儿可以使用生物制剂，是中-重度哮喘患儿的一种选择。关于严重哮喘中使用生物制剂的最新指南，指出长期使用全身生物调节剂可以减轻小气道炎症，并最终减少小气道气流阻塞。

儿童哮喘中特异性免疫疗法(AIT)的疗效逐渐让大家有所认识，但在严重哮喘中AIT具有一定的风险。无论是对大气道还是小气道，AIT对改善肺功能的有力证据都是比较有限的。

四、其他哮喘治疗药物

虽然小剂量茶碱具有抗炎作用，但目前已不鼓励在儿童中长期使用。大环内酯类抗生素对低表型哮喘治疗可能获益，但目前儿童2型低表型哮喘很少引起关注，故在儿童哮喘中也不建议常规使用。噻托溴铵可作为哮喘早期治疗的附加治疗药物，已经证实在>12岁哮喘患儿中是一种有临床前景的附加治疗手段，但在儿童哮喘中的主要困难是吸入装置问题。

白三烯合成抑制剂，如齐列酮，抑制白三烯合成优于受体拮抗剂，目前在美国已经被批准用于12岁及以上哮喘的治疗。但所有的这些药物，对有关小气道的肺功能参数改善还有待进一步研究。

五、中医治疗

中医辨证治疗对改善小气道气流受限有一定的疗效。如应用补肺健脾方治疗哮喘缓解期患儿后，小气道功能指标有明显改善，实测值占预计指百分比有明显升高，达到正常范围，说明中医辨证治疗可减轻哮喘缓解期小气道炎症，减少气道重塑，减少哮喘复发，使哮喘患儿症状长期缓解，提示中西医的联合治疗在临床上显现出较好的疗效，中医药在哮喘领域有更大的发展空间。