一、文章梗概

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Strategy for reliable identification of ischaemic stroke, thrombolytics and thrombectomy in large administrative databases”，由美国马萨诸塞州总医院急诊科Kori S Zachrison等人完成。

研究应用了加利福尼亚州非公开行政管理数据，根据国际疾病分类（International Classification of Disease, ICD）、当前程序术语（Current Procedural Terminology, CPT）和医疗保险严重性诊断相关组（Medicare Severity-Diagnosis-related Group, MS-DRG）编码识别2010年至2017年间急诊科或住院的所有缺血性卒中患者、医院间转诊患者、接受溶栓治疗和血管内血栓切除术治疗（endovascular thrombectomy, EVT）患者，统计分析应用仅使用ICD或MS-DRG编码识别出的缺血性卒中和各诊疗程序的患者基于ICD和DRG编码共同识别的比例。

研究表明，ICD-9/ICD-10诊断编码几乎识别出了所有缺血性卒中及其转诊患者，ICD-9/ICD-10和CPT编码的组合足以识别接受溶栓治疗的患者。然而，仅应用ICD编码可能会造成部分接受EVT的患者的数据遗漏，同时考虑MS-DRG编码后将提升识别EVT患者的比例，即MS-DRG编码对于识别EVT具有一定附加价值，MS-DRG编码有利于提升应用行政管理数据识别EVT患者的准确性。

二、研究背景及意义

行政管理数据经常被应用于卒中研究。其中，出院诊断编码（例如，国际疾病分类临床修订第九版 [ICD-9-clinical modification, ICD-9-CM] 或第十版 [ICD-10-CM]）和程序编码（ICD-9-程序编码系统 [ICD-9-procedural coding system, ICD-9-PCS]、ICD-10-PCS、CPT）常被用于识别接受溶栓或EVT的患者。

虽然行政管理数据文件不能达到临床登记数据诊断的准确程度，但其通常被调查人员和联邦官员用于卒中患病率、发病率和支付政策以及结局间的分析。鉴于此，基于ICD和DRG等编码，寻找更为准确的识别缺血性卒中患者、接受溶栓和EVT患者的策略，对于确保研究的代表性和普遍性至关重要。同时，在既往研究中，溶栓和EVT的识别方法与随后人群水平研究的估计方法各不相同，为了充分了解卒中医疗服务的变化、人群间医疗服务的差异及对患者预后的影响，也需要寻找一个公认、统一的病例分类和识别标准。

先前的研究已评估了ICD编码识别卒中患者的准确性，由于患者级别和医院级别的编码存在差异，ICD-9编码可能低估了溶栓治疗。MS-DRG编码与患者的花费联系更为紧密，或可更准确地识别患者及其接受的治疗。既往研究表明，MS-DRG系统的引入改变了ICD-9编码，然而，关于使用MS-DRG编码识别卒中患者和诊疗过程的实用性的信息尚有限。本文即在一个大型行政管理数据库中寻找诊断编码和程序编码的最优组合用以识别缺血性卒中的发生和诊疗过程，并确定应用MS-DRG编码是否存在额外的价值。

三、研究内容与结果内容和方法

研究数据资源为加利福尼亚州全州健康规划与发展办公室维护的非公开行政管理数据。根据ICD-9（2010～2015年）/ICD-10（2015～2017年）和MS-DRG出院编码，首先识别在2010年至2017年间急诊科或住院的所有缺血性卒中患者，进一步依据ICD、CPT和MS-DRG编码识别医院间转诊患者、接受溶栓治疗的患者及接受EVT的患者，最终识别并比较仅应用ICD或MS-DRG编码识别出的转诊和诊疗程序相较于ICD和DRG共同识别出的患者的比例。基于识别策略，同时调查患者的年龄、性别、种族/民族、期望支付人以及地区（城市/农村）。

提出的具体识别策略

研究首先确定了2010年至2017年间所有急诊和住院的缺血性卒中患者，基于初级ICD-9-CM编码（从2010年至2015年第三季度患者，433.xx.xx，不包括433.10、434.xx和436），或初级ICD-10-CM编码（从2015年第四季度至2017年第四季度，I63），或MS-DRG编码（061，062，063），或在确定的缺血性卒中患者中的其他MS-DRGs编码（064、065、066、023和024）。

确认所有缺血性卒中住院患者后，查看急诊和住院患者的数据，以确定在索引入院当日或入院前出院的任何早期记录。如果该记录的出院处置与转诊相一致，则这些记录与急诊转住院或住院转住院相关联，对最初的医院诊断没有限制。

使用ICD-9-PCS编码（9910）、二级ICD-9-CM编码（V4588）、二级ICD-10-PCS编码（3E03317）、二级ICD-10-CM编码（Z9282）或CPT编码（37195、37201、37202）进行患者的识别。如果可以，应用MS-DRG编码能够识别额外的一小组（单独的061、062、063或带有指定ICD-9或ICD-10编码的065，表明接受阿替普酶治疗）。这些编码并不需要放在首要位置。

使用ICD-9-PCS编码（3974、1753、1754）、ICD-10-PCS编码（033CG3ZZ、03CH3ZZ、033CJ3ZZ、03CK3ZZ、03CL3ZZ、03CM3ZZ、03CN3ZZ、03CP3ZZ、033CQ3ZZ）或MS-DRG编码（023、024）识别。MS-DRG为023或024在ICD-9-PCS/ICD-10-PCS编码中提示为EVT的情况下使用，排除ICD-9-PCS/ICD-10-PCS编码提示为颅骨切除术/颅骨切开术/脑室造口术的患者。

研究结果

Figure 1. Patient inclusion and identification flow diagram. ICD-CM: International Classification of Disease, clinical modification; MS-DRG: Medicare Severity-Diagnosis-related Group; OSHPD: Office of Statewide Health Planning and Development.

应用ICD-9-CM/ICD-10-CM或MS-DRG编码确定包含365099例缺血性卒中患者的总样本。绝大多数患者（87.70%, n=320187）同时具有指定的ICD-9-CM/ICD-10-CM编码和指定的MS-DRG编码，部分患者（12.28%, n=44839）仅具有指定的ICD-9-CM/ICD-10-CM编码，极少患者（0.02%, n=73）仅具有MS-DRG编码。与仅ICD-9-CM/ICD-10-CM组患者相较，仅MS-DRG组患者倾向于更年轻、更少的白人和更少的农村人。

在总样本中，18859例（5.2%）患者经历医院间转诊。其中，12616例（66.9%）转诊来自急诊，6243例（33.1%）转诊来自住院患者。在具有指定ICD-9-CM/ICD-10-CM编码（含或不含MS-DRG）的365026例患者中，18855例（5.2%）转诊是可识别的。结果表明仅应用ICD编码便可识别约99.99%的医院间转诊。

在总样本中，32506例（8.9%）患者接受溶栓治疗。在具有指定ICD-9-CM/ICD-10-CM编码（含或不含MS-DRG）的365026例患者中，31862例（8.7%）患者根据ICD和CPT编码接受了溶栓治疗。仅具有MS-DRG编码而无指定ICD-9-CM/ICD-10-CM编码的73例患者均接受了溶栓治疗。因此，只应用ICD和CPT编码识别溶栓患者，只有很小比例的溶栓治疗患者会被遗漏（1.8%）。

同样在总样本中，7691例（2.1%）患者接受了EVT。其中，仅ICD-9-PCS/ICD-10-PCS编码识别的EVT共计273例（3.6%），6401例（83.2%）EVT同时具有支持EVT的ICD-PCS和支持EVT的MS-DRG编码，1017例（13.2%）仅具有支持EVT的MS-DRG编码。由于用于EVT的MS-DRGs编码也可用于其他非缺血性卒中诊断的患者，当MS-DRG编码用于识别缺血性卒中EVT患者时，我们要求患者同时要具有与缺血性卒中一致的原发性ICD-9-CM/ICD-10-CM编码。因此，在我们的样本中，仅具有MS-DRG编码患者均没有接受EVT。结果表明仅应用ICD编码识别EVT患者，13.2%的EVT病例会被遗漏。

综上所述，不考虑MS-DRG编码，ICD-9-CM/ICD-10-CM诊断编码可识别99.98%的缺血性卒中患者、99.99%的医院间转诊患者，应用ICD-9-PCS/ICD-10-PCS编码、ICD-9-CM/ICD-10-CM编码和CPT编码综合考虑可识别几乎所有接受溶栓治疗的患者，仅1.8%的溶栓治疗会被遗漏。而EVT患者的识别则需要综合ICD编码和MS-DRG编码。

通过比较应用ICD和MS-DRG编码识别出的转诊和诊疗程序的比例发现，使用MS-DRG编码可识别大量EVT程序，若没有MS-DRG编码可能会造成部分EVT患者遗漏，大大低估EVT程序，即MS-DRG编码对EVT患者的识别具有一定的附加价值。

四、研究带来的临床启示

既往多项研究评估了ICD编码识别卒中患者的准确性，研究发现ICD编码和临床诊断之间存在一致性不同。本文作者通过统计比较来自加利福尼亚州的所有支付人的行政管理数据用以扩展上述研究结果，并探索加入MS-DRG编码是否有助于入院、转诊和缺血性卒中患者治疗程序的识别，研究结果一方面证实了ICD和CPT编码与缺血性卒中、医院间转诊和溶栓程序具有高度的一致性，更发现了使用MS-DRG编码有助于识别大量的EVT程序，且因EVT程序的应用频率随着时间的推移而增加，未来MS-DRGs用于EVT程序的识别可能会更加频繁。

由于接受EVT的患者大多为住院患者，用于门诊或急诊的CPT编码对于EVT识别没有额外的价值。

五、总结

在大型行政管理数据库中，应用ICD编码和CPT编码足以识别缺血性卒中、医院间转诊及进行溶栓治疗的患者。然而，为了准确识别EVT程序，还需同时确保获得MS-DRGs编码。