临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。

1级腹水：多数患者无症状，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并应督促患者定期门诊随访。

2级腹水：大多数患者有症状，常伴肝硬化其他并发症，需要住院治疗。

3级腹水：必须住院治疗。

腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。

①病因治疗；

②合理限盐（4~6g/d）及应用利尿药物（螺内酯和/或呋塞米）；

③避免应用肾毒性药物。

①合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；

②大量放腹水及补充人血白蛋白；

③经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）；

④停用非甾体抗炎药（NSAID）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。

①肝移植。

②腹水浓缩回输或肾脏替代治疗。

③腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。

利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿药物种类：醛固酮拮抗剂、袢利尿剂及血管升压素V2受体拮抗剂等。

醛固酮拮抗剂

螺内酯是临床最广泛应用的醛固酮拮抗剂，其次为依普利酮（eplerenon）等。

推荐螺内酯起始剂量40~80mg/d，以3~5天阶梯式递增剂量，常规用量上限为100mg/d。最大剂量不超过400mg/d。

不良反应：高钾血症，男性乳房发育胀痛，女性月经失调，行走不协调等。

依普利酮临床主要用于治疗高血压，缺少治疗肝硬化腹水的临床疗效及安全性报道。

袢利尿剂

呋塞米（furosemide）是最常用的袢利尿剂，其他有托拉塞米（torasemide）等。

呋塞米推荐起始剂量20~40mg/d，3~5天可递增20～40mg，呋塞米常规用量上限为80mg/d，每日最大剂量可达160mg。

不良反应：直立性低血压、低钾、低钠、心律失常等。

高度选择性血管升压素2型受体（V2）拮抗剂

这类药物包括托伐普坦（tolvaptan）、利伐普坦（lixivaptan）等。

托伐普坦对肝硬化腹水和/或伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。短期（30天内）应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和/或伴低钠血症患者安全有效，且血钠纠正患者其生存率显著提高。开始一般15mg/d，根据服药后8小时、24小时的血钠浓度与尿量调整剂量，最大剂量60mg/d，最低剂量3.75mg/d，一般连续应用不超过30天。禁忌证为低血容量低钠血症。

不良反应：口渴、高钠血症、肾功能衰竭等，需密切监测血钠及肝肾功能。

其他类利尿药物

①噻嗪类利尿药

氢氯噻嗪是最常用的噻嗪类利尿药。常用量口服每次25-50mg，每日1-2次。噻嗪类利尿剂可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗，可增加糖尿病的发生，因此肝硬化腹水患者不建议长期应用。不良反应与呋塞米相似。

②盐酸阿米洛利（amiloride）和氨苯蝶啶

系保钾利尿药，与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用。如果螺内酯不能耐受，可用阿米洛利替代治疗，10-40mg/d。由于该药价格较贵且疗效较螺内酯差，临床应用很少。

收缩血管活性药物

①特利加压素

在大量腹腔放液后给予特利加压素（6~12mg/d）联合人血白蛋白（1g/kg/d）可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征(HRS)。特利加压素联合人血白蛋白与单用人血白蛋白比较，1型HRS及全身炎症反应综合征患者的肾功能有明显改善，可用于肝硬化患者顽固型腹水和HRS的治疗。

特利加压素禁忌证为孕妇及未控制的高血压；相对禁忌证包括缺血性心血管疾病等。

不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。特利加压素不良反应与剂量及静脉点滴速度有关。

用法：1~2mg/次，q12h静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5~7天；如果无反应，1~2mg/次，q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有反应则持续应用5~7天。停药后病情反复，可再重复同样剂量。如果无反应，可增加剂量，最大剂量12mg/d。

②盐酸米多君(midodrine)为α1受体激动剂，常用于治疗低血压，可增加肝硬化顽固型腹水患者24小时尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好疗效。

用法：12.5mg，一天3次，口服。国内缺乏应用盐酸米多君经验及数据。

血管活性药物治疗应答反应指标：①完全应答：72小时内血肌酐（SCr）降低至基线值0.3mg／dl（26.5μmol／L）以下或较用药前下降50%以上。②部分应答：72小时内急性肾损伤(AKI)分期下降及SCr降低至≥基线值0.3mg／dl或较用药前下降>25%。③无应答：AKI无恢复。

（1）1级腹水或初发腹水单独给予螺内酯，推荐起始剂量40~80mg/d，1~2次/d口服，若疗效不佳时，3~5天递增40mg或联合呋塞米。螺内酯常规用量上限为100mg/d，最大剂量400mg/d。呋塞米推荐起始剂量20~40mg/d，3~5天可递增20~40mg，呋塞米常规用量上限为80mg/d，最大剂量160mg/d。

（2）2/3级腹水或复发性腹水螺内酯联合呋塞米疗效明显高于螺内酯序贯或剂量递增，且髙钾血症发生率显著降低。因此，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯80mg/d，呋塞米40mg/d，3~5天可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量。

（3）何时应用V2受体拮抗剂对于1级腹水患者不推荐托伐普坦，对于2/3级腹水、复发性腹水患者，当常规利尿药物（呋塞米40mg/d，螺内酯80mg/d）治疗应答差者，可应用托伐普坦。

利尿药物相关并发症大多出现在治疗1周内，因此建议在用药3天内监测SCr、血钠、钾离子浓度。监测随机尿Na/K，可评估利尿药物的治疗应答反应，如果尿Na/K>1或尿钠排泄>50mEq/d，提示利尿药物治疗有应答反应。

肝硬化腹水患者的慎用药物包括：NSAID，如布洛芬、阿司匹林等，可增加出现急性肾衰、低钠血症等风险，多个指南均建议这些药物慎用于肝硬化腹水患者；ACEI和ARB类药物可引起血压降低，肾功能损伤；氨基糖甙类抗菌药物单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾毒性；造影剂有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。

(1)利尿药物治疗应答反应的评估

利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）包括24小时尿量、下肢水肿及腹围3个主要指标综合评估：

①24小时尿量

显效：较治疗前增加大于1000ml；

有效：较治疗前增加500~1000ml；

无效：较治疗前增加小于500ml。

②下肢水肿

选择双足中水肿程度较重一侧，检查部位选择胫骨嵴或足背。

显效：完全看不到压痕为无水肿。

有效：可见压痕为轻度水肿；

无效：明显压痕为重度水肿。

③腹围

平卧以脐的位置水平绕腹一周测定腹围。

显效：治疗后腹围减少2cm以上；

有效：腹围减少0~2cm；

无效：无减少或增加。

(2)腹水治疗无应答反应：

①4天内体重平均下降<0.8kg/d，尿钠排泄少于50mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级；

②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。

(3)利尿药物何时停药

理论上肝硬化腹水患者利尿药物需要长期维持治疗，以避免腹水反复发生，特别是ChildB/C级肝硬化患者。HRS时停用利尿药物仍存在争议，迄今，没有证据支持1型HRS应用呋塞米是安全的，但它可维持足够的尿量。