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患者背部和前胸胸骨疼痛3个月，胃镜检查后医生对巴雷特食管的诊断有争议。
病 例
患者女31岁，背部和前胸胸骨疼痛3个月，此前胃部不适时也后背痛。做了肠胃镜检查，肠镜未见异常，胃镜报告示贲门炎、慢性非萎缩性胃炎、胃体息肉，如图所示。
该医生未诊断巴雷特食管，但外院医生认为巴雷特食管诊断明确。
该患者是巴雷特食管吗？癌变概率多大？需要立即手术治疗吗？
附胃镜检查：
分析
正常食管是由鳞状上皮覆盖的，呈淡红色。Barrett食管是食管下段的鳞状上皮黏膜被柱状上皮所取代，变成橘红色的黏膜。Barrett食管的诊断主要根据胃镜和活检病理检查。
1、Barrett食管在胃镜下面表现：
1）齿状线，即食管下段鳞状上皮与胃的柱状上皮交界线，在正常情况下就是食管与胃交接处，两者是一致的。在Barrett食管时齿状线上移，齿状线距门齿的距离缩短。
2）在齿状线以下橘红色的黏膜上有栅栏状血管网。有栅栏状血管网说明该处还是食管，在食管上出现橘红色的黏膜，就是Barrett食管。
3）胃体皱襞末端与齿状线之间有橘红色的黏膜，这就是Barrett食管。
在胃镜下只能诊断“Barrett食管 可疑”，确诊有待活检病理检查证实。
2、病理检查
在胃镜下“Barrett食管可疑”之处进行活检，病理证实有柱状上皮细胞存在时，即可诊断为Barrett食管。若有肠上皮化生，尤其异型增生时更易癌变。
从胃镜检查来看，齿状线位置似乎上移，但胃镜检查报告单未描述齿状线位置与门齿的距离。胃体皱襞末端与齿状线之间似乎有一定距离，橘红色的黏膜，似有Barrett食管可能。正确的做法应该在此处活检，以病理来确定。
因此，综上所述，要考虑Barrett食管可能，但难以完全确定。
Barrett食管在胃镜下有三种形态：岛型、舌型、环型。环型又分为：短段型（病变长度 <3cm）、长段型（病变长度≥ 3cm）。
从图片来看，如果是Barrett食管，那属于环型Barrett食管，短段型。
Barrett食管与食管腺癌关系密切，是公认的食管腺癌的癌前病变，就是相比正常人更容易发生食管腺癌。我国Barrett食管的癌变率和西方国家相近，为0.61%左右，其中伴有肠上皮化生的Barrett食管发生癌变的风险比较大，约为7%。Barrett食管并发食管腺癌的危险因素：
1. 年龄＞50岁
2. Barrett食管的长度进行性增加
3. 腹型肥胖
4. 重度吸烟史
主要是Barrett食管的长度，据研究长度 ＜1cm的患者中，进展为高度异型增生或者食管腺癌的风险极低；长度 >2cm的病变，长度每增加 1cm，其发生食管癌或高度异型增生的风险将增加 11%（高度异型增生就是早癌）。
另外，Barrett食管黏膜有肠上皮化生者，癌变概率也明显增加。
该患者Barrett食管长度不长，不会超2cm，因此，即使是Barrett食管目前的癌变风险也很低。
患者目前没有必要进行内镜下微创治疗，建议明年复查一次胃镜，确定是否是Barrett食管，病变长度，是否有肠化生或异型增生。若病变长度超过2cm或Barrett食管处有肠化生或异型增生，建议内镜下微创治疗。
Barrett食管本身并无症状，患者的症状主要由胃食管反流所引起，反流物主要是胃酸，还可以有胆汁。
主要症状是反酸、烧心、胸骨后疼痛等，少数病人可以有背痛。治疗主要是质子泵抑制剂强大抑酸，能控制其症状，但据目前大多数研究对Barrett食管黏膜本身没有改善作用。患者空腹或饭后胸骨后侧疼痛，可能是胃酸反流刺激食管黏膜所致，建议质子泵抑制剂抑酸治疗。
建 议
1. 一年后复查一次胃镜以明确Barrett食管，测量其病变长度，局部活检明确有无肠上皮化生、异型增生，根据情况以确定是否内镜下微创治疗。
提示
Barrett食管有可能会随着年龄增长、病程时间的延长病变长度会增加，癌变概率当然也会随之增高，但大多数病人增长速度很慢，尤其短段型Barrett食管。
Barrett食管的微创手术治疗，主要是胃镜下射频消融治疗、食管黏膜剥离术，当然不能完全控制病变的进展，尤其射频消融治疗，术后有复发可能，微创手术又有食管狭窄等副作用。
胃食管反流病的原因是一过性食管下括约肌就是贲门松弛，导致胃内容物反流，刺激食管下段黏膜，少数演变为Barrett食管，目前有微创手术主要是Nissen胃底折叠术，重建胃食管交界处的抗反流活瓣，以抑制胃食管反流，可用于有严重胃食管反流症状且内科治疗无效者。
作者：宁波大学医学院附属医院 王伯军
文章首发自王伯军大夫谈消化
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