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血液透析患者血压变化的应对策略（透析中高、低血压的处理） | 血液透析专题

2025-09-07作者：壹声资讯

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作者：大连医科大学附属第一医院王楠

一、发病机制

关键点：高血压主因是“水多了”或“血管紧了”，低血压本质是“血不够”或“心脏泵不动”。

1.透析中高血压：

容量负荷型（占60%以上）：干体重设定偏高、钠盐摄入过量导致水钠潴留，血容量增加；
神经内分泌激活型：RAAS系统活化（透析清除毒素后肾缺血改善，引发肾素反跳）；交感神经过度兴奋（透析应激、疼痛刺激诱发儿茶酚胺释放）；
透析技术相关型：高钠透析液（＞140mmol/L）、高钙透析液（＞1.5mmol/L）促进血管收缩。

2.透析中低血压（IDH）

血容量骤减：超滤率＞血管再充盈速率，有效循环血量不足（尤其干体重设定过低或透析间期增重＞5%）；
自主神经功能障碍：尿毒症毒素损伤压力感受器，50%患者存在代偿性血管收缩功能下降；
心肌功能异常：心衰、心肌缺血患者心输出量无法代偿容量变化，引发恶性循环。

二、处理原则与分层策略

1. 高血压的阶梯化处理

（1）紧急处理（血压≥180/110mmHg）

立即采取行动：暂停超滤+升高透析液温度至36~36.5℃（低温会增强血管收缩）。
药物干预：舌下含服短效硝苯地平（5～10mg）或卡托普利（12.5～25mg）。

（2）长期控制方案

容量负荷型：采用生物电阻抗法（BIA）等方法重评干体重（干体重达标标准：无透析中低血压、胸部X线无肺淤血、心胸比正常），控制透析间期体重增长<5%干体重，限盐（＜5g/天），延长透析时间或增加治疗频率。
RAAS激活型：透析前服用不被清除的ACEI/ARB，采用多药联合强化血压控制；
EPO相关型：调整促红素剂量。

2. 低血压的三级预防与抢救

（1）现场抢救（收缩压下降≥20mmHg）：头低足高位→停超滤→快速输注生理盐水100～200ml或50%葡萄糖40ml；上述无效时可以考虑采用升压药及其他药物的应用：如静脉注射多巴胺2-5μg/kg/min，高渗液体（如甘露醇等），人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）。

（2）分层预防策略

一级预防：透析间期体重增长<3%干体重，改善患者营养状态，评估患者心功能，至少每月评估1次患者干体重，饮食管理（每日盐摄入<3g），透析当日不服用或减量服用降压药等。

二级预防：透析中禁食，降低血流速（200～250ml/min），低温透析（35-36.5℃），高钙透析液（1.5～1.75mmol/L），不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率且在下机前1h尽量不提高钠浓度，控制超滤总量、速度（超滤率在13ml/kg/h以下），尝试单纯超滤，采用具备生物反馈超滤控制机制的透析设备，有条件时考虑延长单次透析时间及频度等。

三级预防：盐酸米多君（2.5～5mg透析前1h服）、屈昔多巴（300mg透析前1h服）、左旋肉碱（1g/日静脉用）。对频繁发生透析中低血压且不易纠正的患者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析。

三、特殊情况的应对策略

1. 高血压与低血压交替出现：心肌病变致心输出量不足（低血压）与代偿性血管收缩（高血压）并存。

应对策略：强心治疗［多巴酚丁胺2~10μg/（kg·min）改善心功能］，禁用α受体阻滞剂（避免血管失代偿）。

2. 透析后高血压反弹：透析清除RAAS抑制剂（如卡托普利）导致药物浓度骤降。

应对策略：将ACEI/ARB调整为非透析日早晨服用。

小结

总之，血压波动管理的核心是 “容量精准控制”+“个体化透析处方”。高血压时首要排查干体重和RAAS状态，避免高钠透析液；低血压时应该优先优化心功能和超滤率。预防＞治疗：通过低温透析、限盐控水、合理用药来减少急性事件的发生。

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