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一、基本病史资料
1、患者，女，63岁；
2、病史：患者5年前发现右乳腺肿块，行彩超、钼靶检查诊断乳腺癌，行（右）乳腺癌根治术，术后病理：乳腺浸润性导管癌，淋巴结转移，ER（+），PR（+）,her-2（-）。辅助化疗结束后口服来曲唑内分泌治疗，1年前出现腰部酸痛，经骨ECT、MRI检查诊断多发骨转移，更改来曲唑为依西美坦治疗后进展，多线方案化疗进展，2月前进入姑息治疗阶段。
3、既往癌痛治疗过程：1年前出现腰部刺痛，逐渐加重，先后口服双氯芬酸钠、盐酸曲马多缓释片、硫酸吗啡缓释片止痛治疗。目前吗啡缓释片300mg每12小时一次口服，辅助药物通便治疗。
二、癌痛规范化诊疗初期评估
1、主诉：乳腺癌根治术后2年，骨转移、腰背痛刺痛1年，加重2周。
2、疼痛评估：患者腰背部持续性刺痛，活动后加重，限制活动后减轻，近1周NRS评分4-6分，通常4分，近24小时NRS评分5-7分，通常6分，入院时6分，疼痛影响睡眠、食欲、日常生活、日常工作、生活乐趣、及与他人交往。
3、体格检查：腰椎轻叩痛，右乳腺缺如。神清语明，营养中等，查体尚合作，皮肤及巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，心肺及腹部查体未见异常。
4、诊断：乳腺癌根治术后 浸润性导管癌 cT0N0M1 IV期 骨转移 ；癌性疼痛：伤害感受性疼痛（躯体痛）PS评分：3分。
三、癌痛规范化治疗
2018-01-02：硫酸吗啡缓释片300mg q12h po，3次爆发痛，分别给予80mg吗啡处理爆发痛；NRS 6分，麻仁软胶囊2粒一日，每月应用双磷酸盐治疗；
2018-01-03至01-08：硫酸吗啡缓释片420mg q12h po，1-2次爆发痛，分别给予100mg吗啡处理爆发痛，NRS 2分；
2018-01-09：硫酸吗啡缓释片420mg q12h po，3次爆发痛，分别给予100mg吗啡片口服处理爆发痛，联合双氯芬酸钠缓释片75毫克每12小时一次口服；NRS 5分；
2018-01-10：硫酸吗啡缓释片570mg q12h po，0-1次爆发痛，给予120mg吗啡片口服处理爆发痛；NRS 3分；患者出现：1、便秘：大黄10克代茶饮+麻仁软胶囊2粒一日二次口服，饮食指导；2、过渡镇静持续48小时无缓解。处理：阿片药物转换。复查MRI腰椎、胸椎转移灶增大，出现颈椎转移。
2018-01-12：盐酸羟考酮缓释片290mg q12h po 3次以上爆发痛，给予吗啡注射液50毫克皮下注射止痛治疗，NRS 5分；
2018-01-13：盐酸羟考酮缓释片330mg q12h po 3次以上爆发痛，给予吗啡注射液50毫克皮下注射止痛治疗，NRS 4分；
2018-01-14及以后：盐酸羟考酮缓释片420mg q12h po 联合双氯芬酸钠缓释片及75毫克每12小时一次，普瑞巴林75毫克每12小时一次，2次以下爆发痛，给予吗啡注射液60毫克皮下注射止痛治疗；NRS常为1分；患者有便秘，予以大黄10克代茶饮+麻仁软胶囊2粒一日二次口服，饮食指导，间断开塞露肛塞。
四、总结与讨论
病例小结
乳腺癌术后多发骨转移患者。以腰背部躯体痛为主要表现。 经过一二阶梯治疗疼痛控制不佳，硫酸吗啡缓释片增加剂量联合非甾体药后表现出不可耐受的镇静不良反应。阿片药物转换为羟考酮缓释片后疼痛控制不佳，通过联合抗惊厥药物及增量实现了疼痛的理想控制。
癌痛药物治疗方面讨论
羟考酮与吗啡按照1：1.5等效转换后疼痛控制不佳，如果按照1:2系数转换，或者在疼痛控制不佳的患者等效转换后增量10-25%是不是能更好地控制疼痛。
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