作者：中国医学科学院北京协和医院消化内科  徐蕙 费贵军  基本外科 陆君阳

病例介绍

• 主诉和病史

患者男性，37 岁，因“肛门疼痛、间断便血2个月”，2019年4月就诊于我院基本外科门诊。

患者2个月前出现肛门疼痛，间断便浅红色鲜血，量不大。否认发热、腹痛、腹泻等不适。行肛诊发现：距肛门1~3 cm，胸膝位3~12点方向可及环四分之三周地毯状肿物，质软，指套有血染。疑诊“ 直肠占位”。为进一步明确病变性质于B超室行直肠超声检查，消化科行结肠镜检查。

• 诊治经过

门诊查血常规：白细胞（WBC）2.61×10⁹/L，淋巴细胞（L）0.78×10⁹/L，中性粒细胞（NEUT）1.35×10⁹/L，血红蛋白（HGB）129 g/L，血小板（PLT）139×10⁹/L。大便潜血（OB）（＋）。

直肠超声（图1）：直肠下段距肛门3~5 cm处可见环周肠壁增厚，回声减低，黏膜层显著，最厚处黏膜厚约5 mm。

彩色多普勒（CDFI）：肠壁血流丰富，余肠壁层次尚完整；直肠周边未见肿大淋巴结。考虑炎症性疾病。

结肠镜提示（图2）：所见末段回肠、全结肠未见异常；直肠中上段黏膜光滑，未见明显异常；直肠下段距肛缘约2 cm见环周肿物隆起，表面不平，充血明显，部分覆白苔。考虑淋巴瘤可能。

病理（图3）：（直肠）退变坏死物及高度挤压的淋巴样细胞。免疫组化结果（图4）：CD20（＋），CD79α（＋），多发性骨髓瘤原癌基因（Mum-1）（40%＋），B细胞淋巴瘤/白血病-2 基因（Bcl-2）（ ＋ ） ，Bcl-6（40%＋），CD10（±），MYC（15%＋），增殖细胞细胞核抗原单克隆抗体（Ki-67）（指数80%），波形蛋白（Vimentin）（＋），CD21（局灶＋），CD5（散在＋），CD30（Ki-1（－），C-CD3（散在＋），AE1/AE3（－），P53（－）。结合结肠镜结果，考虑大B细胞淋巴瘤。

患者在行侵袭性检查前，感染四项结果提示多种感染性疾病的标志物阳性：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，梅毒螺旋体特异性抗体（TPPA）及快速血浆反应素试验（RPR）阳性，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗原/抗体检测均阳性。追问病史有同性性交史。

图1 直肠超声结果：直肠下段距肛门3-5 cm 处可见环肠一周肠壁增厚，回声减低，黏膜层显著，较厚处厚约5 mm

图2 结肠镜结果：直肠下段距肛缘约2 cm 见环周肿物隆起，表面不平，充血明显，部分覆白苔

图3 苏木精-伊红（HE）染色(A 为40×，B 为400×），可见（直肠）退变坏死物及高度挤压的淋巴样细胞

图4免疫组化结果：A，CD20（＋）；B，Ki-67（指数为80%，100×）

• 最终诊断

直肠大B细胞淋巴瘤，艾滋病（AIDS），梅毒感染，慢性乙型肝炎病毒感染。转血液科、感染科进一步诊治。

专家点评

近年来，我国HIV 感染率呈上升趋势。HIV病毒可损伤人体细胞免疫，导致各种机会性感染。同时HIV血清阳性患者发生癌症的风险也大幅增加，25%~40%的阳性患者会发生恶性肿瘤。

目前发现有3种AIDS相关的恶性肿瘤：卡波氏（Kaposi）肉瘤，非霍奇金淋巴瘤（NHL）以及侵袭性宫颈癌。其中，约10%的HIV血清阳性患者会发生NHL，但NHL的总体发病率随着抗逆转录病毒治疗（ART）的广泛应用已有所下降。AIDS相关淋巴瘤通常呈侵袭性，大多数病例为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和伯基特淋巴瘤。

胃肠道是30%~50%HIV血清阳性患者的AIDS相关系统性淋巴瘤的首发部位，也是结外淋巴瘤最好发的部位。AIDS相关淋巴瘤患者胃肠道受累率约为14%，且几乎累及所有胃肠道区域，如口腔、食管、胆管、胰腺、肠系膜、小肠、肛周区域和肛管等。

本例艾滋病患者出现直肠症状，但症状较轻，极易诊断为炎症性疾病。但侵袭性检查前感染性指标的检查提示，存在多种感染性疾病标志物阳性，结肠镜直肠占位表现不同于结肠癌的质脆、易出血的特点，结合其HIV感染的病史，临床已经拟诊淋巴瘤可能。之后又主动与病理科沟通，最终快速明确了诊断。

• 病例启示

首先是规范的临床问诊及术前检查十分重要，不仅有利于患者的确诊，也能最大限度保护医生自己；其次，临床医师应当注意发现疾病的特殊之处，抓住一些关键线索，使患者获得更加快速有效的诊治；最后，社会文化和科技的变迁，导致临床疾病谱已经发生变化，消化内科医师对HIV感染患者的内镜表现所见较少，经验有待提高，随着AIDS患者的增加，应当重视其相关并发症，包括机会性感染和肿瘤等在胃肠道的表现。

（本文刊登于中国医学论坛报2019年8月1日D2版，如需转载，请联系授权）