得益于分子生物学技术的发展，目前发现，呼吸系统危重疾病越来越多由病毒感染引起，比例可以高达53%。常见的致病病毒包括：流感A型病毒和流感B型病毒、微小核糖核酸病毒（鼻病毒、肠病毒）、人类冠状病毒、呼吸道合胞病毒、人类MPV病毒、副流感病毒以及腺病毒。新发现的病毒包括动物来源的冠状病毒，比如SARS病毒、MERS病毒（中东呼吸综合征病毒）以及新型冠状病毒等。

神经氨酸酶抑制剂

在所有的神经氨酸酶抑制剂（NAI）中，奥司他韦应用最广。

采用奥司他韦治疗甲流，越早越好。目前，IDSA指南建议，对于所有的流感患者，无论疾病严重程度，均使用奥司他韦进行治疗。

加大奥司他韦的剂量并不能改善流行性感冒患者的预后。目前IDSA并不建议在治疗季节性流感的时候，加大奥司他韦的剂量。

奥司他韦的治疗周期一般是5天，但对于比如合并ARDS、免疫功能缺陷、重症肺炎的重症患者，治疗周期可以延长到10天。

需要担心的是，在一些患者身上，奥司他韦效果很差，有耐药的表现，这部分患者病毒存在时间较长、死亡率较高。

对于奥司他韦耐药的一些流感来说，扎那米韦也有效果；因此，当流感病毒对其他药物耐药的时候，或病情较为严重的时候，可以使用扎那米韦进行治疗。

巴洛沙韦

一项Ⅲ期临床试验表明，相对于安慰剂来说，巴洛沙韦能够很好地控制流感的症状。相对于奥司他韦来说，巴洛沙韦能够减少病毒复制。对于目前药物耐药的病毒，可以使用巴洛沙韦进行治疗。但是，单独采用巴洛沙韦进行治疗的时候，很容易出现耐药情况，使得治疗敏感性降低。

目前巴洛沙韦的药代动力学等参数还在研究之中，仍需要进一步的实验来确认巴洛沙韦的最佳剂量。目前巴洛沙韦被美国、日本以及其他十个国家批准使用。

有一些药物能够调节机体免疫反应，因而可以用来治疗病毒性感染。这些药物包括：大环内酯类药物、糖皮质激素、COX-2抑制剂、西罗莫司（免疫抑制剂）、他汀类药物、大剂量的VitC。目前这些药物不能作为治疗的选择，除非临床上出现了相应的指征。

大环内酯类药物

大环内酯类药物具有潜在的抗炎作用和抗病毒作用。已经有研究来探索其用来治疗呼吸系统病毒感染的效果，但结果参差不齐。一项RCT研究表明，联合使用克拉霉素、萘普生、奥司他韦能够降低死亡率，缩短住院时间。另外一项多中心观察性研究表明，大环内酯类药物能够提高甲流患者的生存率。对于中东呼吸综合征患者来说，大环内酯类并不能够降低90天病死率、不能加快病毒的清除。目前还有一些相关的研究正在进行中。

糖皮质激素

关于呼吸系统病毒感染糖皮质激素使用情况的研究基本上是观察性的。有一些实验表明，糖皮质激素的应用和死亡率、细菌感染、真菌感染、抗病毒药物耐药等相关。一项纳入607患者的研究表明，糖皮质激素不能增加病死率。

IDSA不建议流行性感冒的时候使用糖皮质激素，除非临床上出现其他适应证。对于呼吸道合胞病毒感染，糖皮质激素治疗不能改变病毒负荷、病毒清除情况、细胞因子数量、淋巴细胞数量等。对于SARS患者来说，早期使用糖皮质激素增加了病毒负荷。对于MERS患者来说，糖皮质激素并不能改善90天的病死率，但能够延缓病毒的清除。

环氧合酶2抑制剂（COX-2抑制剂）

严重流感的时候，环氧酶2抑制剂能够调节促炎反应。有研究表明，塞来昔布联合奥司他韦能够降低死亡率、改善细胞因子水平，但不能降低病毒数量。研究表明，塞来昔布的使用是安全的，没有发现并发症增加。

西罗莫司

西罗莫司联合奥司他韦治疗严重流感的效果不肯定，动物实验结果各异。西罗莫司能够抑制免疫反应。一个小的RCT研究发现，对于重症呼吸系统病毒感染、接受机械通气的甲流患者来说，西罗莫司能够改善氧合、降低MODS发生率、加速病毒清除、缩短机械通气时间。还有一些相关研究仍在进行中。

他汀类药物

他汀类药物具有潜在的抗炎作用，因此有人建议作为流感的附加治疗。但是大量的临床试验并没能够证实他汀类药物能够改善临床结局。ARDS的患者可以被分为高炎症反应组和低炎症反应组，对于高炎症反应组的ARDS患者来说，辛伐他汀能够提高临床预后。但是对于严重呼吸系统病毒感染来说，仍需要进一步的实验来证实他汀类药物能否改善预后。

免疫疗法

免疫疗法治疗流感的研究结果不一。一项小型的RCT研究表明，使用富含特异性病毒抗体的免疫球蛋白能够降低患者的病毒负荷、降低死亡率。但FLU-IVIG RCT研究没能够发现免疫球蛋白治疗流感能够改善整体预后。一项抗病毒血浆治疗流感的研究因为前期结果没有益处而被终止。

以上研究表明，多克隆抗体疗法治疗结节性流感效果不显著。

维生素C

CITRIS-ALI试验表明，96小时适应VitC治疗脓毒症和ARDS不能改善器官功能评分、不改变炎症因子水平、不改变血管损伤情况。但是，最终的死亡率却有所降低。目前仍缺少VitC治疗呼吸系统病毒感染的证据。

病毒感染患者容易出现混合感染。流感性肺炎患者合并金黄色葡萄球菌感染很常见，而且这种混合感染很致命。2019 ATS/IDSA指南建议，对于社区获得性肺炎患者来说，即便是流感监测阳性，也要进行抗细菌治疗。指南罗列出了何时进行抗MRSA治疗，何时抗铜绿假单胞菌治疗，而且建议针对性降阶梯治疗。临床医生同时应当注意盯防侵袭性真菌感染，尤其是高危患者。需要知道的是，流感患者合并曲霉感染中，有30%发病之前是健康的。

严重的呼吸系统病毒感染的患者可以出现肺炎、ARDS、心功能不全、慢性肺部疾病急性加重，从而出现急性低氧血症、呼吸衰竭；需要知道的是，这一部分患者很少出现高碳酸血症。有很多的ARDS是由病毒感染所致的。

高流量鼻导管吸氧

对于急性低氧患者来说，可以使用高流量氧疗来避免气管插管。

气管插管有创通气

由重症RVI引起的ARDS患者，如果气管插管，需要进行保护性肺通气策略，也就是需要进行小潮气量（6ml/kg）、平台压＜30-35cm H₂O。

高频震荡通气

高频震荡通气潮气量小、气道压相对高。对于重症甲流患者，高频震荡通气是一种挽救性治疗措施。

俯卧位

多中心RCT试验表明，早期俯卧位治疗（每次至少16小时）能够降低重度ARDS的病死率（氧合指数＜150mmHg，吸入氧浓度≥60%，PEEP≥5cmH₂O，潮气量6ml/kg）。禽流感患者（H7N9）俯卧位通气能够改善氧合，减少二氧化碳潴留。

肌松药

一项研究证明，对于重度ARDS患者来说，早期使用肌松药能够提高90天病死率，缩短呼吸机使用时间，而不增加肌无力情况。但最近的一个大型研究表明，对于中重度ARDS来说，相比于轻镇静来说，持续输注阿曲库铵并不能降低90天病死率。

体外膜肺氧合技术（ECMO）

一项观察性研究表明，甲流引起的ARDS患者如果在一个ECMO中心接受治疗，那么病死率会下降。对于MERS患者来说，ECMO也能够提高生存率。如果患者的器官功能衰竭较少、发病期基础病较少，ECMO能够改善预后。对于其他氧合方法无效的患者且潜在优势大于劣势的患者，可以使用ECMO进行治疗。

来源：慢慢学重症 作者徐州市中心医院 李祥全