【关键词】综合性医院；肿瘤内科；住院医师规范化培训；临床教学方法；循证医学；精准医疗

住院医师规范化培训通过规范化、系统化的临床实践训练，培养青年医师基本临床工作素质和职业道德，掌握临床工作所需的基础理论知识、操作技能和临床思维方法，是培养高素质医学人才的重要渠道。其基于统一的培训标准，从制度上保证医师培养质量，有助于提高我国整体医疗水平[1]。近年来，慢性非传染性疾病已成为威胁我国居民健康的主要因素。恶性肿瘤居城乡居民死亡原因第一位[2]。中老年人群是肿瘤高发群体，此类患者多合并内外科慢性疾病。因此，在各临床专科的工作中均可接触到肿瘤患者。进入综合性医院肿瘤内科培训的轮转医师多不具备肿瘤专科背景。肿瘤内科担负着普及与加强轮转医师的肿瘤学教育的重要任务[3]。

1 综合性医院肿瘤内科在住院医师规范化培训教学中的现状与问题

1.1 轮转医师肿瘤学基础不足、专业知识理解困难

在综合性医院住院医师规范化培训基地中，有肿瘤内科培训计划的轮转医师多来自内科及全科规范化培训基地。由于我国医学教育在本科阶段并未设置独立的肿瘤学课程，肿瘤学相关内容分散于病理、内科、外科、妇科、儿科、影像学等学科中，学习时间跨度大、内容分散，使医学生在本科学习阶段难以意识到肿瘤学作为独立学科的系统性与完整性。即使是研究生学习阶段，肿瘤学也通常为选修课程。这样的课程设置使非肿瘤专业背景的轮转医师大多缺乏系统的肿瘤学知识[4]。

肿瘤学与内科学、外科学等同属临床医学二级学科，其下又细分为肿瘤外科学、肿瘤内科学、肿瘤放射治疗学等学科。肿瘤内科的主要任务是对肿瘤患者进行筛查、诊断及随访，并实施以内科为主的治疗措施，包括化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及姑息支持治疗等。肿瘤内科医师除掌握扎实的普通内科基础外，还应具备肿瘤流行病学、肿瘤病理学、药理学、肿瘤分子生物学、肿瘤药物治疗等专业知识[5]。同时，肿瘤内科治疗是目前医学研究进展较快的邻域之一，新型药物及治疗方法不断涌现。由于缺乏前期基础铺垫，使得轮转医师难以理解和把握肿瘤内科学专业知识及其最新进展。

1.2 轮转医师培训时间较短、学习积极性不高

综合性医院住院医师规范化培训中，肿瘤内科轮转计划多为1 ～ 2 月。由于患者平均住院时间短，床位周转较快，有限的轮转时间多被繁重的日常流水工作所占据。简单重复劳动使得轮转医师很难积极主动地对所收治病患情况进行细致地学习与分析。同时，轮转医师往往还要兼顾自身专业学习及科研任务，这也部分限制了他们对肿瘤内科学专业知识进行系统、深入地学习。此外，部分轮转医师对规范化培训的意义认识不足，工作中的主观能动性不够。对薪酬待遇、工作条件等客观因素的不满也造成轮转医师在工作态度消极懈怠。

1.3 科室带教工作不规范、管理分工不明确

在卫健委公布的住院医师规范化培训标准与方案中，未独立设置肿瘤内科学轮转的培养方案、培养标准及带教要求。多数肿瘤内科也并未制定符合科室特点的轮转医师培养制度。从培养制度上缺乏统一的规范与标准。同时，科室内带教工作分工不明确，使得轮转医师教学工作管理混乱，甚至无人过问。即使安排小讲课或业务学习等，也由于责任意识不明确，往往流于形式。部分临床医师缺乏带教意识，单纯将轮转医师作为“廉价劳动力”使用，仅要求完成日常工作任务，忽视临床知识传授。上述因素导致了轮转医师对于肿瘤内科专业知识的学习主动性、积极性普遍不高，培养质量参差不齐。

2 对现有教学实践的改进

住院医师规范化培训主要强调对轮转医师基本理论、基本知识及基本技能的“三基”训练。通过临床工作训练，以理论联系实践为原则，重点提高轮转医师的临床诊疗能力。因此，我们科室尝试从以下方面对改进肿瘤内科轮转医师带教现状进行探索和实践，以期使轮转医师更为深入地理解肿瘤内科基本工作性质，培养学习兴趣，调动轮转医师自主学习的主观能动性。

2.1 合理制定培养计划、充分利用轮转时间

对于非肿瘤专业背景的轮转医师，要求他们在短暂的轮转工作期间全面、细致地掌握肿瘤内科学知识是不切实际的。因此，培养目标应以掌握肿瘤内科诊疗基本原则为基础，进而制定符合科室自身特点的轮转医师培养计划。我们科室在轮转医师培训要求中着重强调以下方面：（1）掌握肿瘤内科常见瘤种，如乳腺、肺癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、淋巴瘤等疾病的诊断、治疗与随访原则；（2）掌握肿瘤药物治疗过程中常见不良反应的临床表现及处理原则，如化疗诱导的恶心呕吐、化疗后骨髓抑制、药物相关性腹泻等；（3）熟悉与了解肿瘤姑息治疗内容，如癌痛规范化治疗、恶性胸腹水处理原则、肿瘤骨转移处理原则等。通过设置有限内容使轮转医师的学习目标更为聚焦，也更易于考核指标设置。

丰富的教学形式及灵活的教学时间安排有助于提高轮转住院医师的学习兴趣[6]。在教学时间安排上，合理布局课堂授课与床边带教。在小讲课内容设置上，充分利用授课时间，围绕所选择主题讲深讲透，紧跟最新研究进展，贴合临床实际，避免概论性质的讲课，提高轮转医师学习兴趣，进而切实掌握授课内容。将床边教学与日常交班及查房工作有机结合，除独立设置教学查房外，日常新病例讨论、主任医师三级查房时亦可结合实际病例特征进行适当讨论、提问，引导轮转医师对病例进行综合分析，建立肿瘤学临床思维，促进轮转医师主动学习。定期组织疑难病例讨论，由轮转医师从诊断、治疗与评估方面进行独立分析与讲解，再由带教老师指出存在的问题与不足，并通过类似病例进行横向比较与分析，以举一反三的方式加深轮转医师对病例的认识，提高教学质量。

2.2 重视临床思维训练、提升轮转培养质量

住院医师规范化培训旨在培养医师临床能力。在肿瘤内科中，临床能力不仅表现在病史书写数量、技术操作等日常工作，肿瘤学临床思维是评价肿瘤内科医师临床工作能力的重要标准，包括循证医学理念、多学科综合治疗、个体化治疗以及病患全程管理等方面[4]。因此，在要求轮转医师高质量完成日常工作同时，也应加强轮转医师临床思维能力的培养，从而提高轮转培训质量。

合理分配轮转医师分管床位数量，将轮转医师从劳动密集型工作中解放出来，使其有充分时间研究收治病患过程中所发现的问题。通过查阅肿瘤诊疗指南、临床研究文献，评价证据可靠性、正确性和临床实用性，结合临床实践实施临床证据，从而学习如何寻找最佳临床证据以解决相关临床问题。为轮转医师提供参加各类肿瘤诊疗学术会议的机会，有助于其获取最新临床研究证据。通过上述方法培养轮转医师的循证医学思维。定期组织轮转医师至多学科诊疗（multidisciplinary team，MDT）门诊学习，参与病史采集、病史汇报及诊疗方案记录等工作。

MDT 门诊作为一个多学科学术交流、资源共享平台，有助于轮转医师开拓视野，培养肿瘤多学科诊疗意识[7]。瑞金医院肿瘤科参与包括食管癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、头面部肿瘤、泌尿系肿瘤、妇科肿瘤及淋巴瘤等多个MDT 工作，定期安排轮转医师旁听并参与诊疗工作，使轮转医师能够在一个病患会诊过程中，系统、完整地学习外科、内科、放疗科、影像科等多学科知识。

优秀的肿瘤内科医师还应具备肿瘤患者全程管理理念，能够以个体化治疗为基础，合理布局治疗手段与方案。因此，在临床工作带教中，应避免过度聚焦如何制定某一个治疗方案，而应从患者疾病诊断、治疗到随访康复的全过程进行讲解，培养轮转医师诊治患者的整体意识和全程管理意识。

2.3 强调肿瘤规范化治疗、推广精准医疗理念

肿瘤内科治疗是医学研究更新最快的邻域之一，从早先的分子靶向治疗到最近肿瘤免疫治疗的如火如荼，大量新型治疗方案不断涌现。同时，肿瘤内科学又是最强调规范化诊疗的学科之一。基于高级别循证医学证据的肿瘤诊疗指南是指导临床工作的重要依据[8]。因此，轮转医师在肿瘤内科学习过程中，首先应帮助其树立规范化诊疗意识，从诊疗规范学习入手，使其认识到规范化诊疗对患者生存获益的重要性。在掌握规范化治疗基础上，再进一步学习和了解临床前沿知识。

个体化、精准化医疗既是肿瘤规范化诊疗的重要组成也是其拓展。肿瘤患者在疾病进展情况、肿瘤分子特征、患者合并症及社会心理学特征等方面均有显著异质性。因此，在治疗方案制定过程中应对其进行充分评估。精准医疗理念是关注肿瘤患者个体差异，通过针对性治疗方案选择，改善个体患者预后、减少不良反应的有效手段[9]。晚近，以肿瘤特异性分子事件改变为基础开展的肿瘤精准治疗临床研究亦广泛开展[10]。然而，由于肿瘤精准医疗对肿瘤的预防、诊断及治疗研究，已从器官及细胞层面向分子病理发展，轮转医师很难在短时间之内理解和掌握肿瘤精准治疗所涉及的广泛内容。因此，我科张俊主任以 “三个导向”对肿瘤精准医疗进行概括，即目标导向、分子标志物导向及肿瘤生物学行为导向，有助于轮转医师从患者病情评估、临床决策及疗效判断方面理解和实践精准医疗理念。

2.4 肿瘤医学伦理与患者人文关怀

肿瘤患者的病情具有特殊性，特别是对于晚期不可治愈者，患者对自身病情理解程度、治疗预期及心理状态均是影响患者治疗的重要因素。因此，肿瘤内科医师在临床实践过程中应充分考量患者对自身病情的认识程度及其心理变化，尊重患者知情权、自主权，进而制定切实、合理的治疗方案。然而，在临床工作中，往往遇到患者家属因估计患者心理承受能力要求对患者隐瞒病情。此时，应在尊重家属意愿同时，耐心细致地与家属进行沟通，从医师与家属两方面向患者合理传达病情，促使患者逐渐理解疾病现状，从而积极、主动配合治疗[11]。科室带教医师应在与患者及家属沟通过程中体现良好的医风医德，展现合理沟通技巧，为轮转医师学习提供良好范例[12]。

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要环节。在目前全国大力推广医师规范化培训的现状下，高质量的规范化培训课程对提高年轻医师整体职业素质至关重要。对于在综合性医院接受培训的非肿瘤专业背景的住院医师而言，肿瘤科轮转可能是其职业生涯中仅有的接触肿瘤患者诊治临床实践的机会，对于夯实住院医师基础理论知识、拓展临床思维具有重要意义。

肿瘤学不同于其他内外科临床亚专业，其学科特征兼具专业性及全科性。其专业性体现在肿瘤学所涵盖的包括对各系统肿瘤的基础研究及临床诊治知识的高度专科化，其全科性体现在各专科诊治过程中均可能接触到肿瘤患者，肿瘤患者存在的各种内外科合并症、肿瘤治疗导致的相关不良反应处理均需要扎实的内外科知识作为基础。因此，这些特征对培养一位优秀的肿瘤专科医师提出了极高的要求。

然而，上述要求对于一名住院医师规范化培训基地的学员明显过高。因此，肿瘤科作为教学活动实施的主体，应充分评估接受规范化培训医师的知识储备，在教学目标、教学方式、教学安排等方面进行合理有效的设计，以期能够合理、高效地开展教学活动，进而达到预期的教学目标。

在目前的教学过程中，各综合性医院肿瘤科从科室、带教工作任务繁重、培训时间较短、学习积极性不高、带教工作不完善等较为常见。同时，与肿瘤专科医院不同，各综合性医院肿瘤科通常具有较为鲜明的自身特色及专业发展倾向。以瑞金医院肿瘤科为例，胃肠道肿瘤是科室主要收治瘤种，“三个导向”为基础的肿瘤综合治疗、肿瘤精准治疗是我科专业发展方向之一。

因此，在教学方式改进过程中，应充分评估科室诊疗特色，梳理临床教学要点，契合科室发展方向设置带教课程。在教学目标的设定上，应进行两个层次的设计，包括肿瘤学基础知识及肿瘤诊疗前沿进展。在肿瘤学基础知识方面，常见肿瘤诊治原则、肿瘤姑息治疗、肿瘤医学伦理及人文关怀等，可作为主要教学重点。在前沿进展方面，则可通过文献导读、疑难病例讨论等形式，将相关领域的基础及临床研究进展作为知识拓展纳入教学课程中，以提高住院医师学习兴趣。

此外，合理的规章制度安排也非常必要。明确的课程时间安排及固定的授课老师，能够厘清教学责任，也使授课老师能够针对所讲内容进行充分准备，以获得更好的教学效果。

综上所述，我国恶性肿瘤发病率与死亡率均呈逐年上升趋势，加强住院医师规范化培训中的肿瘤学教育对改善我国肿瘤诊疗现状具有重要意义。肿瘤内科作为一个专业性较强的科室，应从轮转培养计划设置、临床思维训练、肿瘤规范化及精准化诊疗理念培养等方面，对现有综合性医院肿瘤内科轮转医师培训模式进行改进与完善，旨在制定出完整的培训体系，以切实提高轮转医师培养质量，为改善我国整体医疗水平做出贡献。

ASCO-GI 2018 速递——肝胆胰肿瘤

本文作者：曹彦硕 北京大学肿瘤医院

2018 年1 月19 日，在美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO-GI）肝胆胰肿瘤专场干货满满。上午主要是总结近期发表的数据，就胆系肿瘤和肝细胞癌的治疗进行了总结。笔者主要关注了以下几位讲者的演讲。

首先是Juan Valle 教授关于胆道恶性肿瘤辅助治疗的总结。继2017 年卡培他滨用于辅助治疗的数据在ASCO 报道之后（BILCAP，NCT00363584）， 单药卡培他滨成为胆道肿瘤的标准术后辅助治疗。Juan Valle 教授在总结中指出，卡培他滨应作为今后辅助治疗临床研究的新标准。对于胆系肿瘤，常会面对术后切缘阳性的问题，对于这部分患者，目前并没有高级别的证据支持辅助放化疗。然而，临床中通常会采用放疗作为辅助治疗手段。放疗究竟能否带来生存获益，正如Juan Valle 教授所说，我们期待大规模前瞻性研究的结果。

在肿瘤基因检测及各种靶向治疗被炒得火热的当下，对于胆管癌，我们似乎还是没有太多新的选择。标准的一线治疗仍是ABC-02 研究（NCT00262769）[1] 中的吉西他滨联合顺铂， 而其有效率仅为26% 左右，因此亟需新的治疗手段。Robin Kelley 教授对目前胆管癌的分子治疗进行了梳理。目前，在胆管癌中发现的可能有治疗前景的三大类基因改变为FGFR2 突变、IDH1 突变以及微卫星不稳定。FGFR2 融合突变在胆管癌中的发生率为13% ～ 17%。在BGJ398 的试验中（NCT02150967）， 存在FGFR2 融合突变的患者BGJ398 有效率达到18.8%[2]。对后续出现耐药的患者，TAS-120 作为一种泛FGFR 抑制剂，可能带来进一步的临床获益（NCT02052778）。FGFR2融合突变的治疗可能成为胆管癌一线治疗后的选择。IDH1 突变在胆管癌中的发生率不足20%。ClarIDHy 研究是目前唯一一项IDH1 靶点在胆管癌的Ⅲ期临床研究，其所用的药物为Ivositenib（AG-120），我们期待试验结果的公布。

目前，FDA 已批准Nivolumab 用于治疗DNA错配修复（mismatch repair，MMR）不稳定的实体肿瘤（KEYNOTE-016、KEYNOTE-158），而胆管癌中微卫星不稳定的概率约为2.5%，中国目前尚无相应的适应证批准。因此，应在参与临床研究的前提下，进行胆管癌的免疫治疗。但在临床工作中，晚期胆管癌患者进行MMR 检测应是相关治疗计划的第一步。对于其他更加罕见的突变以及相应的治疗，目前有针对EGFR（NCT03093870）、MEK、MET 以及VEGFR2（NCT02711553）的Ⅰ / Ⅱ期临床研究；而对于二线治疗，我们期待ABC-06 研究结果的公布（FOLFOX 对比支持治疗）。

来自MayoClinic 的Charles Rosen 教授恐怕是今天回答最多问题的讲者了。关于胆管癌的肝脏移植，真的是一个充满争议的话题。玛格丽特公主医院（Princess Margaret Cancer Centre，PMCC）也在实行MayoClinic 的治疗计划，放化疗（5-Fu）- 内照射放疗（Brachytherapy）- 腹腔镜分期- 肝脏移植手术，将整个治疗过程比喻为“长征”一点不为

过。这种治疗模式仅适用于经过筛选的患者，而在治疗过程中由于治疗强度，很多患者根本无法坚持到能够接受肝脏移植这一步。胆管癌的肝脏移植治疗任重道远。Rosen 教授指出，对于潜在可能接受这种治疗模式的患者，应尽量避免经皮穿刺或活检，如需病理诊断，可考虑超声内镜下活检或刷检。穿刺后患者可能出现穿刺窦道种植，而移植后的免疫抑制状态无疑会使此前所有的努力都付之东流。

来自中国台湾地区的Cheng 教授总结了目前肝细胞癌的药物治疗情况，目前一线治疗药物仍为索拉菲尼，包括2017 ASCO 报道的乐伐替尼（Lenvatinib），二线治疗药物为瑞格菲尼、纳武单抗（Nivolumab）以及笔者认为仍需更多证据支持的卡博替尼（Cabozantinib）。

下午的口头汇报专场，包括胰腺癌一线治疗中mFOLFIRINOX 联合PEGPH20（SWOGS1313研究）、局部晚期胰腺癌应用白蛋白紫杉醇联合吉西他滨（LAPACT 研究）以及胰腺癌基因检测的COMPASS 研究；肝细胞癌中应用Pembrolizumab、肝动脉化疗栓塞（TACE）联合体外照射、TACE联合索拉菲尼以及二线Caboz antinib 的应用；胆管癌中吉西他滨联合替吉奥对于吉西他滨联合顺铂的非劣效性研究（JCOG1113）。

SWOGS1313 研究公布的结果为阴性，虽然从基础科学的角度来看，PEGPH20 可能增加患者对化疗的敏感性，然而在使用此药物时仍需筛选患者。目前，PMCC 正在进行的HALO 试验正是对肿瘤中有高透明质酸的患者使用PEGPH20 联合白蛋白紫杉醇＋吉西他滨作为一线治疗。对于晚期胰腺癌，目前标准一线治疗为FOLFIRINOX 或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇。LAPACT 研究关注吉西他滨联合白蛋白紫杉醇是否可作为局部晚期初始不可手术患者的诱导治疗，共入组107 例患者，此方案的客观缓解率为33%，其中16 例患者在6 周期化疗后接受R0/R1 手术。COMPASS 研究是基于肿瘤二代测序结果给予存在特殊基因突变的患者相应治疗，目前研究正在进行中。肝癌治疗的几项研究均为早期临床研究，样本量均较小。因此，笔者认为，将其用于临床还需大规模随机对照临床研究结果的支持。JCOG1113 研究来自日本，其试验设计为非劣效研究，最终试验结果达到非劣效设计，两种治疗无论疗效还是不良反应均较为一致。替吉奥应用较顺铂更为方便，因此对于使用顺铂存在禁忌证的胆管癌患者，可考虑应用吉西他滨联合替吉奥作为一线治疗方案。

在2018 年1 月20 日上午的主题报告中，StevenLeach 教授就IMPACT 研究中胰腺癌术后长期生存患者的基因检测结果进行了总结，与细胞毒性T 细胞（CD8+）相关的新生抗原（neoantigen）与长期生存相关。然而，如何将此结果用于临床实践仍需更多研究验证，潜在的方向包括肿瘤疫苗、放疗等。

目前对于肝胆胰肿瘤的治疗研究有很多热点，虽然目前并没有太多突破性的研究结果，然而令人欣喜的是，更多的研究不再仅仅着眼于传统的放化疗，而是结合更多的分子、免疫研究，并尝试把不同的治疗模式结合在一起。我们期待正在进行的几个大规模临床研究的结果，也希望这些研究可以使患者真正获益。