在临床实践中，胰腺癌的预后与肿瘤大小和淋巴结转移状态密切相关。根据2018年公布的第八版AJCC TNM癌症分期系统⁴，直径＜2 cm的胰腺癌被定义为T1期，俗称“小胰癌”（图1）。 很多临床医生也惯性地认为，小胰癌应该和早期胃癌或者早期结直肠癌一样。目前的研究显示，局限于胰腺内的胰腺癌5年存活率在44%左右，局部进展的肿瘤5年存活率约在16%²。换而言之，尽管小胰癌的预后多优于更大的肿瘤，但是相比于胃肠癌，其预后差别巨大。

根据肿瘤直径的不同，T1期可细分为T1a（<5 mm）、T1b（5~10 mm）和T1c（1~2 cm）。其中，T1a期肿瘤的淋巴结转移风险仅为2%~3%，而T1b和T1c淋巴结转移率显著升高，文献报道T1c的淋巴结转移率已经提高到30%以上⁵。

图1：AJCC 8th 胰腺癌的T和N分期（引用自Roalsø M, et al.⁴）

胰腺癌的恶性程度之所以如此高，是因为除了淋巴结转移，胰腺癌随着病变增大很容易发生神经浸润和血行转移。因此，与早期胃癌相比，对早期胰腺癌的定义更需要关注其转移的风险。目前将肿瘤直径≤2cm，局限于胰腺内，无胰腺外浸润和淋巴结转移的胰腺癌定义为早期胰腺癌。尽管既往的研究表明，伴有淋巴结转移的T1a-T1b的小胰癌5年存活率明显低于不伴有淋巴结转移的T1c胰腺癌⁵，但是从临床实践看，早期胰腺癌主要是部分不伴淋巴结转移的小胰癌。研究表明，早期胰腺癌手术联合化放疗的5年存活率已经达到80%~100%，其预后与早期胃癌类似。因此，尽管胰腺癌是一种高度侵袭性的肿瘤，但是不伴淋巴结转移的早期胰腺癌更接近一种可“治愈”的疾病。

从临床治疗角度考虑，T1a的病变即使只进行局部肿瘤切除几乎可以达到治愈的效果，可考虑行保留功能的局部切除术，如胰腺中段切除或肿瘤剜除术，并且对于这部分患者术后一般无需辅助治疗⁶。而T1b和T1c由于存在较高淋巴结转移风险需要行标准根治性手术并进行常规淋巴结清扫。因此，理论上提高胰腺癌的5年存活率最主要是提高T1a肿瘤的检出和精确判断小胰癌中没有淋巴结转移的病例。可见，早期胰腺癌与小胰癌的治疗并非完全等同，关键在于是否存在淋巴结转移。

值得注意的是，目前T1a期胰腺癌基本上是偶尔在手术切除后标本中意外发现，现有的技术手段无论CT、MRI都难以发现如此小的肿瘤。我们中心到目前为止，通过超声胃镜和胰管镜也仅发现过1例小于5 mm的胰腺癌（图2）⁷，其他都是因为其他因素切除胰腺术后病理发现的小病灶。因此，临床中重要的是不漏掉处于T1b和T1c的胰腺癌。尽管目前没有数据支持如结直肠癌腺瘤肠镜筛查一样，可以确定一个明确的数值作为评估结肠镜检查的质量，但是临床医生，特别从事胰腺疾病的内外科和影像科专科医生应该努力不要漏掉T1b和T1c的胰腺癌。

图2：我中心诊断的T1a的胰腺癌病例，左图为EUS发现的胰管头部5mm低回声实性占位，右图为胰管镜下胰腺头部胰管内肿块，表面呈红色，血管增生，占管腔的2/3（引用自Shen S, et al.⁷）

目前的研究结果显示，对于不伴慢性胰腺炎的胰腺癌，EUS联合FNB优于PET-CT、CT等检查；对于伴有慢性胰腺炎背景的胰腺癌，EUS联合FNB与PET-CT在敏感性和特异性相仿⁸。但是相比于PET-CT，EUS不但可以通过造影增强、弹性成像等技术确定病变位置和性质，更可以结合EUS-FNB进行病理诊断。因此，无论是消化专科医生、内镜医生或者影像科和外科医生都应该充分了解EUS对于小胰癌检出的价值。

和内镜技术发现早期胃肠肿瘤比较，一方面，目前EUS硬件本身仍有较大提升的空间，另一方面更重要的是缺少对EUS发现和诊断早期胰腺癌系统和有价值的研究。同时应该看到，尽管EUS无论是诊断还是治疗技术近几年在国内都得到了极大的发展，但是以检出和诊断早期胰腺癌为核心的概念和体系都尚未建立，也缺少对EUS检出早期胰腺癌的系统培训。这也是中国内镜医生特别超声内镜医生应该努力的方向。随着对胰腺癌发生发展机制研究的不断深入，新标记物的发现及EUS结合分子生物学技术的发展，相信早期胰腺癌的检出将不再是纸上谈兵。

互动问题

1. （单选） 下列哪项是早期胰腺癌的明确定义？

A. 直径<2cm的肿瘤

B. 不伴淋巴结转移且肿瘤直径≤2cm的局限性肿瘤

C. T1a期小胰癌

2. （多选） 关于胰腺癌的特点，正确的是？

A. T1a肿瘤需常规淋巴结清扫

B. EUS联合FNB对小胰癌检出优于CT

C. 伴有淋巴结转移的T1c预后较差

结果明日公布

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