小编精心整理了2018版中国高血压防治指南的20个要点，内容涉及高血压的诊断性评估、分类与分层、治疗、特殊人群高血压处理等干货问题，一起来学习吧 ↓↓↓

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高血压的诊断性评估

诊断性评估的内容包括以下三方面：

• 确立高血压诊断，确定血压水平分级；

• 判断高血压的原因，区分原发性继发性高血压；

• 寻找其他心脑血管危脸因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。

1、诊室血压测量步骤

• 要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平；

• 推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰；

• 使用标准规格袖带（气囊长22~26 cm、宽12 cm），肥胖者或臂围大者（＞32 cm）应使用大规格气囊袖带；

• 首诊时测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂；

• 测量血压时，应至少测量2次，间隔1~2分钟，若差别≤5 mmHg，则取2次测量的平均值；若差别＞5 mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值；

• 老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该加测站立位血压，站立位血在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量；

• 在测量血压的同时，应测定脉率；

2、各种血压测量方法评价

• 诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。

• 有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。

• 动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。

• 家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。

高血压分类与分层

• 高血压定义：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。

• 根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

3、按血压水平分类

目前我国采用正常血压（SBP＜120 mmHg 和DBP＜80 mmHg）、正常高值[SBP 120~139 mmHg 和（或）DBP80~89 mmHg] 和高血压[SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg]进行血压水平分类。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级，见表1。

表1  血压水平分类和定义

4、按心血管风险分层

虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素，大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层。

按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，2018版指南对影响风险分层的内容作了部分修改（表2、表3）：

• 增加130~139/85~89 mmHg范围；

• 将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15 μmol/L；

• 将心房颤动列入伴发的临床疾病；

• 将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断。

表2  血压升高患者心血管风险水平分层

表3  影响高血压患者心血管预后的重要因素

高血压的治疗

5、高血压的治疗目标

• 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。

• 降压治疗的获益主要来自血压降低本身。

• 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。

• 在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。

• 降压目标：一般高血压患者应降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80 mmHg（Ⅰ，A）。

6、降压治疗策略

• 降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。

• 降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg 和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（Ⅰ，A）。

对初诊高血压患者而言，其评估及监测程序见图1。

图1  初诊高血压患者的评估及监测程序

7、生活方式干预

• 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。

• 生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：

• 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6 g，增加钾摄入（Ⅰ，B）；

• 合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）；

• 控制体重，使BMI＜24；腰围：男性＜90 cm；女性＜85cm（Ⅰ，B）；

• 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（Ⅰ，C）；

• 不饮或限制饮酒（Ⅰ，B）；

• 增加运动，中等强度；每周4~7 次；每次持续30~60分钟（Ⅰ，A）；

• 减轻精神压力，保持心理平衡（Ⅱa，C）。

8、降压药应用的基本原则

• 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。

• 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

• 一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。

• 优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。

• 对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（Ⅰ，C），包括自由联合或单片复方制剂。

• 对血压≥140/90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅰ，C）。

常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

2018版指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物（表4）。以下临床情况可称为强适应证（表5）。此外，α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

表4  常用降压药种类的临床选择

表5  常用降压药的强适应证

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物（图2）。

图2  选择单药或联合降压治疗流程图

9、危险因素的处理

调脂治疗

• 高血压伴血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗。

• 对ASCVD风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6 个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。

• 对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（Ⅰ，A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。

抗血小板治疗

• 高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅰ，A）。
  

血糖控制

• 血糖控制目标：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4~7.0 mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖＜10. 0 mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。

高血压并发心房颤动（房颤）的治疗

• 易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐使用RAS 抑制药物（尤其ARB），以减少房颤的发生（Ⅱa，B）。

• 具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。

高血压伴多重危险因素的管理

• 生活方式干预是高血压合并多重危险因素患者心血管疾病预防的基础。

• 建议高血压伴同型半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜蔬菜水果，必要时补充叶酸（Ⅱa，B）。

特殊人群高血压的处理

10、老年高血压

• 65~79 岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A），≥140/90 mmHg 时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥80 岁的老年人，SBP≥160 mmHg 时开始药物治疗（Ⅱa，B）。

• 65~79 岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

11、儿童与青少年高血压

• 建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数≥12岁儿童可使用成人袖带。

• 儿童高血压的诊断根据三次非同日的血压水平进行，三次SBP和（或）DBP均≥P95时诊断为高血压；但一次的SBP和（或）DBP达到2级高血压分界点时，即可诊断为高血压。

• 对1级高血压，强调积极的生活方式干预；对2级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。

12、妊娠高血压

• 对于妊娠高血压患者，推荐血压≥150/100 mmHg 时启动药物治疗， 治疗目标为150/100 mmHg 以下（Ⅱ b，C）。

• 如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110 mmHg 时启动药物治疗（Ⅰ，C）。

• 妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

13、高血压伴脑卒中

• 病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。

• 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在＜180/110 mmHg。

• 急性脑出血的降压治疗：SBP＞220 mmHg 时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP＞180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标值（Ⅱb，B）。

14、高血压伴冠心病

• 推荐＜140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（Ⅰ，A），如能耐受，可降至＜130/80 mmHg（Ⅱa，B），应注意DBP不宜降得过低（Ⅱb，C）。

• 稳定性心绞痛的降压药物应首选β 受体阻滞剂或CCB（Ⅰ，A）。

15、高血压伴肾脏疾病

• 慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标： 无白蛋白尿者为＜140/90 mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者为＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。

• 建议18~60 岁的CKD 合并高血压患者在≥140/90mmHg 时启动药物降压治疗（Ⅰ，A）。

• CKD 合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（Ⅱa）或ARB（Ⅱb），单独或联合其他降压药， 但不建议ACEI和ARB两药联合应用（Ⅰ，A）。

16、高血压合并糖尿病

• 建议糖尿病患者的降压目标为＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。

• SBP在130~139 mmHg 或者DBP在80~89 mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。

• 血压≥140/90 mmHg 的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗（Ⅰ，A）。

• 首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础（Ⅰ，A）。

17、外周动脉疾病的降压治疗

• 下肢动脉疾病伴高血压的患者血压应控制在＜140/90 mmHg。

• CCB、ACEI或ARB，应首先选用，选择性β1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病（PAD）并非禁忌， 利尿剂一般不推荐应用。

18、难治性高血压

• 确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。

• 要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

• 推荐选择常规剂量的RAS 抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

19、高血压急症和亚急症

• 高血压急症的治疗：初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2~6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右。如果可耐受这样的血压水平，在以后24~48小时逐步降压达到正常水平。

• 高血压亚急症的治疗：在24~48 小时将血压缓慢降至160/100 mmHg。没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。

20、围术期高血压的血压管理

• 术前服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，不建议继续使用ACEI及ARB。

• 年龄＜60岁患者血压应控制＜140/90 mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP应＜150 mmHg；高龄患者（＞80 岁），SBP应维持在140~150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标＜140/90 mmHg。

高血压防治对策和策略

• 将高血压防治纳入当地医疗卫生服务系统中并制定相应政策，包括监督考核制度、资源分配与人事安排方案等。

• 社区高血压防治应采用“全人群”和“高危人群”相结合的策略。

• 高血压需要终生管理。有条件的地方应采用现代信息技术（互联网+及电子数字技术）辅助疾病管理及专家咨询。

继发性高血压

• 新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查。

• 难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性，必要时建议到相关专科就诊。

慧敏整理自《中国高血压防治指南2018年修订版》

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