图1. ESUS病例。A–C，轴位DWI显示整个左大脑中动脉分布区有多个局限性弥散灶，为栓塞性卒中。随后对心脏栓塞源的检查结果为阴性。此外，颈动脉的轴位CTA显示存在动脉粥样硬化，管腔狭窄<50%（D，箭头）。符合ESUS的诊断标准

其中一个方法是在传统检查中使用辅助和先进的成像技术。特别令人感兴趣的是，除了管腔狭窄程度之外，还可以对颈动脉斑块特征进行更深入识别。目前的指南认为，根据NASCET标准计算，同侧狭窄程度>50%的患者，大动脉动脉粥样硬化可能是缺血性卒中的原因。该规则基于20世纪70年代和80年代进行的试验数据，这些试验只能评估狭窄程度和管腔形态。然而，当前先进的成像模式已经能够评估斑块本身，不仅可以评估狭窄，还可以检测与同侧缺血性卒中的存在高度相关的各种颈动脉斑块特征，即使在同侧狭窄<50%的情况下也是如此。

图2. 66岁，男性，颈动脉超声检查显示≥3毫米非均匀、非狭窄性颈动脉斑块。该男子右眼急性发作性视力下降，怀疑视网膜缺血。患者接受了双侧颈动脉超声检查。右颈动脉血管系统的（A，B图）长轴视图显示存在中等大小的(约3 mm）的复杂斑块。A’，斑块放大图片写显示不均匀斑块，区域可见高回声（箭头）和无回声（echolucent）（星号）。B和B’，近端ICA和颈动脉球（CB）的长轴视图显示，如A和A’所示，斑块不均匀。C、左ICA近端也显示存在大的（>3 mm）不均匀斑块，具有高回声（箭头）和无回声（星号）区域。右侧斑块可能比左侧小，这是由于近期斑块的移位和栓塞所致。患者接受了适当的检查，以确定栓塞来源，结果为阴性。尽管右侧存在中等大小的不均匀斑块，管腔狭窄<50%的，患者仍然被诊断为ESUS。尽管ESUS需要更多与斑块超声相关的数据，但在现有文献中，斑块厚度似乎与同侧卒中有着一致的关联。到目前为止，还没有发现斑块回声程度（echolucency）与ESUS的相关性，这是非常重要的。ECA表示颈外动脉；CCA表示颈总动脉。

即使在超声（US）和CTA等传统成像方式的情况下，几项研究表明，某些颈动脉特征的存在可能与同侧缺血性卒中（本应该诊断为ESUS）有关。鉴于大量此类研究表明，具有某些影像学特征的非狭窄性颈动脉疾病ESUS患者复发性卒中的风险增加，Goyal等人提出，症状性非狭窄性颈内动脉疾病（symptomatic nonstenotic carotid artery disease，SyNC）是ESUS患者可能的卒中病因。因此，这些患者可能受益于有针对性的治疗方法。

图3. CTA上3例不同患者“易损”斑块特征。A、CTA上可见近端ICA内的溃疡斑块（虚线框）。A图的插图可见轻微的管腔狭窄区域，斑块表面不规则，怀疑有溃疡（箭头）。B、另一名患者的CTA显示低密度（“软”）斑块（实心箭头）和一条薄的周边钙化带（长箭头），导致管腔变窄（虚线箭头）。除了较厚的钙化带外，C图也有类似的发现。低密度斑块可能代表存在富含脂质核心的坏死核心或斑块内出血，尽管在CTA上很难区分两者。在大多数研究中，ESUS患者的斑块低密度与同侧缺血有关。关于表面不规则、溃疡和同侧卒中之间的关系，存在着相互矛盾的证据。相比之下，ESUS患者的钙化似乎与同侧卒中无关。

尽管SyNC诊断标准仍处于初级阶段，并且可能会变化，但在SyNC标准中，一个重要特征是存在具有高风险特征的颈动脉斑块。了解ESUS患者的哪些影像学特征与同侧缺血性卒中相关，对于确定患者是否可能符合SyNC标准并因此受益于针对性治疗至关重要。然而，到目前为止，文献中还没有对可能与ESUS患者同侧缺血性事件相关的这些特征的综述。2023年2月来自美国的Anthony Larson等在AJNR上发表了一篇针对ESUS患者的超声、CT和MR成像中的颈动脉特征的综述。