腹泻是指排便次数增多，大便重量增加或性状改变。

健康儿童每天排便不超过3次、大便重量5～10 g/（kg.d）。如果儿童每天大便超过3次（婴幼儿排便次数较健康时明显增加），大便重量>10 g/（kg.d），伴随大便呈稀水样或混合血性黏液，即为腹泻，可以伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热。病程在2周之内为急性腹泻病，2周至2个月为迁延性腹泻病，2个月以上为慢性腹泻病。

粪便由有形成分和液体组成，脱落的肠道上皮细胞、肠道细菌、食物残渣及其降解产物组成粪便的有形成分。粪便中的液体来自摄入的水和机体自身分泌的消化液，80%～90%在小肠吸收（小肠最大吸收量为12L/d），10%在结肠吸收（结肠最大吸收量为5～6L/d），最终约1%随粪便排出。影响粪便重量的主要因素是水分，如果小肠出现吸收障碍，进入结肠的内容物增加，超出结肠的最大吸收量，则大便中水分增多，出现稀便、水样便；如果结肠出现吸收障碍，同样会出现腹泻，大便呈稀便、黏液脓血便。

腹泻的本质是食物的消化、吸收障碍。消化功能涉及多个因素，如消化酶、小肠绒毛面积、肠道转运蛋白、肠内适宜浓度梯度、食物和小肠的接触时间等。当这些因素发生了病理改变，造成肠道的吸收能力下降或肠腔中形成难以吸收的物质时，腹泻就会发生。

（一）消化障碍

食物被胃、肝胆、胰腺分泌的消化酶作用后降解成低聚糖、寡肽和脂肪胶粒等，在小肠上段与消化液混合后呈等渗状态。如果消化酶产生、分泌障碍，或无法建立适宜的浓度，造成消化障碍性腹泻。急性消化不良与饮食、感染有关，如小婴儿喂养不当或暴饮暴食、儿童急性胃炎、胰腺或肝胆的急性炎症，我们通过病史询问就可以做出诊断。慢性消化不良以脂肪消化不良多见，持续性脂肪泻、恶臭便，伴有消瘦、脂溶性维生素缺乏、肠道黏膜可无炎症表现，需要考虑下列疾病：

1.胰腺炎　胰腺分泌障碍，临床表现为腹痛、消瘦，当胰腺功能丧失90%以上时出现脂肪泻，而脂溶性维生素缺乏较少见。检测血清中胰腺淀粉酶、脂肪酶可以证实胰腺炎，胰腺超声、CT或磁共振成像可以发现胰腺炎或结构发育畸形。儿童非特异性胰腺炎反复发作时，需考虑遗传性胰腺炎，行相关基因检测。慢性消化不良伴反复肺部化脓性感染、支气管扩张时，要考虑先天性囊性纤维化。胰酶替代治疗能够改善消化不良症状。

2.胆盐减少　胆汁淤积症造成胆盐合成、分泌减少，或胆盐在回肠末端重吸收障碍造成胆盐丢失增加，导致脂肪胶粒无法形成，临床出现脂溶性维生素缺乏，表现为骨质疏松、皮肤干燥、凝血酶原时间（PT）延长。因为脂酸和甘油单酯的吸收不依赖胆盐，所以脂肪吸收不良相对较轻。皮肤巩膜黄染，血生化中碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、结合胆红素、胆固醇和血清胆汁酸升高是胆汁淤积症的证据。回肠末端切除1m以上可造成胆盐肠肝循环障碍，SLCIOA2基因和SLC51B基因缺陷造成初级胆汁酸重吸收障碍，过多的脂酸刺激结肠出现分泌性腹泻、脂肪泻和脂溶性维生素缺乏。

3.小肠细菌过度增生　小肠细菌增生导致糖类吸收不良，临床表现为腹泻、腹胀、腹部痉挛性疼痛。因小肠细菌过度分解胆盐和维生素 B₁₂，故也会出现脂肪泻、脂溶性维生素缺乏和结肠分泌性腹泻。当出现糖类吸收不良、维生素B₁₂缺乏、慢性脂肪消化不良和结肠分泌性腹泻的特征时，可行氢呼气试验诊断小肠细菌过度增生。

消化障碍性腹泻多属于渗透性腹泻，进食减少或减少脂肪摄入能减轻症状。如果临床出现慢性脂肪泻，伴有消瘦、肾结石、胆结石、骨病，要考虑脂肪消化不良，重点排查胰腺炎、胆汁分泌或重吸收障碍方向的疾病。如果患儿具有发病早、病情重、生长迟缓等特征，要考虑先天性基因缺陷病，尽早开展筛查。

（二）营养素跨膜转运障碍

营养素的转运过程涉及小肠绒毛面积、分布在绒毛表面的消化酶、转运通道、转运蛋白和肠腔内适宜浓度梯度等多个因素，凡是造成肠道黏膜损伤的疾病，导致营养素进入小肠上皮细胞障碍，就会出现吸收不良性腹泻。

1.单一物质跨膜转运障碍　单一物质跨膜转运障碍见于先天性遗传性疾病，涉及某个转运体障碍或消化酶缺乏，具有发病早、病情重、生长迟缓、病死率高的特点。

（1）单糖：低聚糖需要分解成葡萄糖、半乳糖和果糖等单糖，单糖跨膜需要转运体的参与，如葡萄糖和半乳糖经SGLT-1转运体（SLC5AI基因编码）、果糖经GLU-5转运体（SLC2A5基因编码）进入小肠上皮。如果上述基因表达异常或糖酶缺乏，如原发性乳糖酶缺乏、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏、海藻糖酶缺乏，那么当摄入含有该成分的食物后会出现严重的腹泻，如先天性葡萄糖-半乳糖吸收不良、果糖吸收障碍，治疗方案是终身选择回避该类成分的替代性食物。

（2）氨基酸和短肽：氨基酸通过Nat偶联转运体，短肽由氢联寡肽载体PepT1转运到上皮细胞，跨膜后进入门静脉。例如赖氨酸尿性蛋白不耐受（SLC7A7基因突变），进食富含蛋白质饮食后会出现呕吐、腹泻、嗜睡，伴有肝脾大、蛋白尿，尤其是24小时尿中赖氨酸明显升高，治疗选择回避赖氨酸的特殊配方饮食。肠激酶分布在肠道上皮表面，参与激活胰蛋白酶，先天性肠肽酶（肠激酶）缺乏时，患儿喝奶后会出现腹泻，可选择要素饮食替代。

（3）脂肪混合胶粒：胆盐有助于脂肪混合胶粒形成并进入小肠上皮细胞，在细胞内合成乳糜微粒后通过淋巴管、胸导管进入循环系统，胆盐则留在肠腔，在回肠末端被重吸收入门静脉。例如APOB基因突变致无β脂蛋白血症，表现为微粒体转运障碍、脂肪泻、棘红细胞增多和共济失调。DGAT1基因突变致甘油脂酰基转移酶缺陷，可导致新生儿期出现严重腹泻、低白蛋白血症及高甘油三酯血症，可用低脂肪配方喂养。

（4）电解质和锌：随着Na⁺和有机离子在小肠逐步吸收，Na⁺在小肠中浓度稳定，而 CI^-浓度降低，HCO₃^-和K⁺浓度增高；结肠进一步吸收Na⁺、水和短链脂肪酸，K⁺、Ca²⁺、Mg⁺和短链脂肪酸浓度增加，结肠渗透压仍为等渗性。离子转运障碍有先天性失Na⁺性腹泻（SLC9A3基因、GUCY2C基因或SPINT2基因突变）、失CI^-性腹泻（SLC26A3基因突变）、肠毒素分泌性腹泻、肢端性皮炎（SLC39A4基因突变）。

2.混合性物质跨膜转运障碍　儿童常见急性、慢性腹泻病多属于混合性物质跨膜转运障碍，肠道黏膜存在炎症或非炎症性损伤，涉及渗透性、渗出性、分泌性多种机制。

（1）黏膜非炎症性病变：肠道微观或宏观结构性异常，如微绒毛包涵体病（MYO5B 基因和STX3基因突变）、簇绒性肠病（EPCAM基因突变）、肠内分泌细胞发育不全（NEUROG3基因突变）、肠切除或肠道改道手术后、肠重复畸形等。根据既往病史、消化道造影、消化道内镜检查、黏膜电镜或光镜病理和相关基因检测可以协助诊断。

（2）黏膜炎症性病变：肠黏膜广泛炎症、吸收面积减少，如感染（急性病毒性肠炎、急性细菌性肠炎、抗生素相关性腹泻、慢性隐匿性肠道感染），食物过敏（乳糜泻、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、过敏性直肠结肠炎），肠道免疫缺陷（慢性肉芽肿病、选择性IgA缺乏、调节性T细胞缺陷），肠道免疫调节紊乱（炎症性肠病、白塞综合征、免疫性肠病），消化性溃疡，其他因素导致的肠炎（肿瘤浸润性肠炎、化疗药物相关性肠炎、放射性肠炎、缺血性肠炎）。

该类腹泻的粪便性状为水样、黏液状、脓血性，粪常规可见不同程度的红细胞、脓细胞和吞噬细胞，血常规示白细胞计数、红细胞沉降率等炎症指标升高，内镜下可见病变黏膜充血水肿、糜烂溃疡，病理见炎症细胞浸润特征、隐窝和绒毛结构异常。除肠道炎症外，该类腹泻常伴随皮肤、关节、肛周、内分泌腺异常等肠外表现。

（三）膜后营养素运输障碍

营养物质吸收后进入淋巴管和门静脉，如果膜后转运物质缺乏，或炎症、肿瘤、畸形导致淋巴管、毛细血管堵塞、损伤或通透性增加，则营养物质漏出，形成黏膜后腹泻。例如小肠淋巴管扩张症、淋巴管畸形，患儿表现为慢性腹泻、水肿、低蛋白血症，血常规中淋巴细胞计数减少，内镜下可见小肠黏膜下淋巴管扩张、增生，淋巴管畸形可以出现胸腔或腹腔乳糜性积液。充血性心肌病、门静脉高压等小肠淤血性疾病，临床除腹泻外，可以伴随心功能不全、肝脾大体征，心脏或血管超声检查揭示病变，内镜下可见黏膜皱襞增生肥厚、静脉迂曲显露。乳糜微粒潴留病因患者体内缺乏脂蛋白脂肪酶，表现为慢性腹泻、呕吐及生长发育迟缓，易发急性胰腺炎、动脉粥样硬化，血甘油三酯和乳糜微粒浓度升高，胆固醇低。

综上所述，腹泻的病理生理见图15-1。

图15-1  腹泻病理生理的思维导图