壹生资讯-消化道出血引起的脑梗死一例

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消化道出血引起的脑梗死一例

2023-04-20作者：论坛报沐雨经验

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脑梗死是一种高发病率、高致残率、高死亡率的疾病。经过脑血管病专科医师多年不遗余力地科普，普通群众对脑梗死的原因多多少少有些认识，都知道要治疗“三高”、要清淡饮食、要多运动才能预防中风。但是，脑梗死的病因可谓五花八门，神经科常常用TOAST分型，如图1。今天我们介绍一例近期我科收治的特殊原因的脑梗死。

临床资料：

患者男，76岁。既往有脑梗死、高血压病史。因“精神倦怠、构音不清5天余”入院。患者家属代诉5天前无明显诱因出现精神倦怠、构音不清，伴有肢体乏力加重（既往脑梗死遗留右侧肢体肌力减弱），以左侧肢体肌力下降较为明显。伴有少许咳嗽、咳痰，面色苍白，精神萎靡不振。发病后居家观察未立刻就医，症状进行性加重。入院当日至急诊科就诊，测得血压89/56mmHg，血常规提示血红蛋白64g/L，头颅核磁共振提示：双侧皮层下、后分水岭区散在点状急性脑梗死病灶，部分呈串珠状。遂给予补液纠正低血压，并收入神经内科。

入院查体：

急性病容，全身皮肤苍白。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率稍快，未闻及心脏杂音。腹部无压痛、反跳痛。神经系统查体：神志嗜睡，对答部分切题，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力、判断力明显下降。眼球各向活动尚可，双瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，直接及间接对光反应灵敏；颜面浅深感觉对称存在，咀嚼有力，张口对称；双侧额纹、鼻唇沟、口角对称。少许声嘶、呛咳、吞咽困难，咽反射存在；转颈、耸肩对称有力；伸舌居中。左侧上肢肌力3级；右侧上肢挛缩畸形，肌力2级，右侧下肢肌力4级。四肢肌张力高。双侧指鼻试验、轮替动作、双侧跟膝胫试验、步态不能完成。感觉系统检查不配合。四肢腱反射+++。双侧Babinski征(+)。脑膜刺激征(-)。NIHSS评分12分，吞咽功能评分2级，ESSEN评分6分，发病前mRS评分3分。入院后立即完善一系列检查。追问病史，患者近一周间断出现柏油样大便，皮肤逐渐由红润变为苍白。我们看看核磁共振的片子特点：

我们通过复习以上资料可以发现：1.患者近期出现消化道出血，血红蛋白在短时间由125g/L降低到64g/L，且出现面色苍白、精神倦怠的失血性贫血症状和低血压的休克前期症状。2.患者的急性脑梗死病灶分布于双侧皮层下、脑室旁，符合分水岭脑梗死的分布特点。3头颅核磁共振脑血管尚未见显著的重度狭窄。因而，这例脑梗死患者病因考虑急性消化道出血引起血容量不足、重度贫血，继而出现分水岭脑梗死。鉴别诊断主要是：1.因恶性肿瘤继发凝血功能障碍引起的特鲁索综合征。患者无肿瘤症状，D二聚体等指标尚正常。初步排除。2.心源性栓塞，患者既往无房颤、风湿性心脏病、卵圆孔未闭等器质性心脏病，听诊也无心脏杂音，可初步排除，心脏超声可以进一步排除。3. 嗜酸性粒细胞增多，血常规已经排除。4.中枢神经系统系统性血管炎，暂无依据，可完善血管炎、自身免疫抗体等指标进一步排除。所以，诊断明确后，我们采取补液扩容、制酸护胃，并拟申请输注红细胞悬液，检测大便颜色观察是否活动性出血，并请消化科会诊必要时胃肠镜检查。患者经过上述治疗后病情逐渐向好。

我们再复习一些分水岭脑梗死的基础知识。分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是指发生在2条或2条以上脑动脉以及深穿支和深穿支供血区之间边缘带的梗死，约占所有脑梗死的10％。CWI是一种特殊类型的脑梗死，临床表现多种多样，主要与梗死的部位和梗死面积的大小有关。它在颅脑影像学上有着特殊的影像学表现，目前临床诊断主要靠颅脑CT或MRI来确诊。CWI的发病机制较为复杂，目前被广泛接受的是低灌注和微栓子机制。CWI的临床治疗针对性比较强，规范的治疗使得临床疗效较为理想，致残率较其他类型脑梗死低。

分水岭脑梗死发病机制包括：1. 低血压及低血容量机制2. 微栓子机制3. 颈部或颅内大动脉狭窄或闭塞机制4. 栓子清除率下降机制：其他机制(例如恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病、寄生虫等感染性疾病、遗传基因病等)。

分水岭脑梗死可以分为幕上型和幕下型。经典的幕上分型将CWI分型为两种类型，分别为皮质型(cortical watershed，CWS)和皮质下型(internal watershed，IWS)。皮质型CWI主要分两种，一种是指大脑前动脉和大脑中动脉靠近脑表面的交叉供血区的梗死(anterior WS infarct)，又称皮质前型；另一种是大脑中动脉和大脑后动脉靠近脑表面的交叉供血区的梗死(posterior WS infarct)，又称皮质后型。皮质下型CWI(subcortical WS infarct)是指在大脑中动脉深穿支和皮层支之间边缘区的脑梗死。幕下的CWI分型主要有两种，一种是小脑前下动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉交叉供血区的脑梗死，另一种是在由基底动脉旁正中深穿支、短的圆周动脉深穿支和长的圆周动脉深穿支交叉供血区的脑梗死。

分水岭脑梗死的治疗和普通的脑梗死患者比较，有一定的特殊性。

1.血压的管理：

CWI患者都存在脑梗死部位的低灌注，所以提升低灌注部位的脑血流量应是治疗的主要目的。CWI患者依赖高血压来维持有效的脑灌注，所以在急性期适当的高血压，甚至收缩压达到200mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，是可以被接受的。有研究显示，急性期停用降压药物的患者，可有效改善预后。病情稳定后，缓慢控制血压至正常或稍高，可有效预防复发。

2.药物的选择：

由于CWI患者血管基础差，动脉粥样硬化严重，有时血压波动幅度较大，所以选择钙离子拮抗剂降压的疗效应优于传统的其他类型降压药物。除了脑梗死常规的用药外，在患者血压不是很高的情况下，适当地使用羟乙基淀粉，对于改善分水岭区脑灌注是有效的。如果患者伴有颈部或颅内大动脉狭窄，急性期使用抗血小板、他汀类降脂药物稳定动脉粥样硬化斑块，可以有效地阻止急性期CWI面积继续扩大。当对于合并有消化道出血的患者，抗栓治疗应该权衡利弊个体化决定。

3.血管内介入治疗：

对于血管基础较差的CWI患者，单纯药物治疗有时不能有效改善患者分水岭区的脑灌注。所以对这部分患者及时有效的血液重建，对于改善患者的预后和有效地预防复发有重要意义。所以针对颅内外血管狭窄患者可以择期血管狭窄支架成形术，甚至部分闭塞血管可以行血管再通术。支架术后再狭窄和过度灌注仍然是影响手术疗效的主要因素，要克服这些因素寄希望于远期器械工艺的进步和对手术方法的改进。

4.外科手术治疗：

目前针对血管基础较差的患者，尤其是颈部或颅内大动脉闭塞患者，有时药物治疗效果偏差，可以尝试外科血管搭桥手术。但目前尚无相关方面的临床循证医学证据。

来源：诗人小神经